Aqui, trataremos dos aspectos históricos das chamadas Reformas Psiquiátrica, importantes para a compreensão das idéias e questões apresentadas na introdução. Ainda, apresentamos concretamente as propostas da Reforma Psiquiátrica que possibilitam a abordagem dos portadores de sofrimento mental ali defendida, assim como as condições necessárias para sua implantação.
Lembrando a História da Loucura
A partir do nascimento da sociedade moderna, a loucura passou a ser vista de um modo muito diferente.
Na Antigüidade e na Idade Média, os chamados loucos gozavam de certo grau de liberdade, muitas vezes circulando e fazendo parte do cenário e das linguagens sociais. É verdade que sempre existiram formas de encarceramento dos loucos; igualmente, desde a Antigüidade, a Medicina se ocupava deles; eram também abordados por práticas mágicas e religiosas; muitos, ainda, vagavam pelos campos e pelas cidades. Contudo, nenhuma dessas formas de relação da sociedade com a loucura prevalecia, variando sua predominância conforme as épocas e os lugares.
Apenas a partir do final do século XVIII, instala-se, ao menos na sociedade ocidental, uma forma universal e hegemônica de abordagem dos transtornos mentais: sua internação em instituições psiquiátricas.
Como se dá essa passagem?
Com o declínio dos ofícios artesanais e o início da sociedade industrial, as cidades, cada vez maiores, encheram-se de pessoas que não encontravam lugar nesta nova ordem social. Multiplicam-se nas ruas os desocupados, os mendigos e os vagabundos – os loucos dentre eles.
As medidas adotadas para abordar esse problema social foram essencialmente repressivas – estas pessoas eram sumariamente internadas nas casas de correção e de trabalho e nos chamados hospitais gerais. Tais instituições, muitas vezes de origem religiosa, não se propunham a ter função curativa – limitando-se à punição do pecado da ociosidade. É esse o fenômeno chamado por Foucault de Grande Internação. Ali, o louco não era percebido como doente, e sim como um dentre vários personagens que haviam abandonado o caminho da Razão e do Bem.
Ao final do século XVIII, surgiu uma nova reestruturação do espaço social, simbolizada na Europa pela Revolução Francesa. Não mais se admitia, ao menos formalmente, o encarceramento arbitrário de nenhum cidadão. De nenhum... com uma única exceção: os loucos!
Tendo em vista sua alegada periculosidade, entendia-se que os loucos não podiam circular no espaço social como os outros cidadãos. Contudo, já não se dizia que eram pecadores, e sim doentes, que necessitavam de tratamento. Assim, com o objetivo declarado de curá-los, passaram a ser internados em instituições destinadas especificamente a eles: nasceu o manicômio.
Nos manicômios ou hospitais psiquiátricos, realizava-se então o chamado “tratamento moral”. A doença do alienado o teria feito perder a distinção entre o bem e o mal; para ser curado, ele deveria reaprendê-la. Portanto, a cada vez que cometesse um ato indevido devia ser advertido e punido, para vir a reconhecer seus erros: quando se arrependia deles e não os cometia mais, era considerado curado.
Sempre seguindo Foucault, podemos notar aqui algumas contradições curiosas. Primeiro, embora se diga que o louco não é culpado de sua doença, ele é tratado para tornar-se capaz... de sentir culpa! Segundo, embora se diga que a punição foi substituída pelo tratamento, na verdade, a punição passa a fazer parte do tratamento!
Essa reclusão dos loucos nos manicômios possibilitou o nascimento da psiquiatria: começou, então, todo o trabalho de descrição e de agrupamento dos diferentes tipos dos sintomas e a denominação dos diversos tipos de transtorno psíquico que fundamentam a psiquiatria moderna. Contudo, não houve qualquer avanço em termos de terapêutica: os ditos doentes mentais passaram a permanecer toda a sua vida dentro dos hospitais psiquiátricos.
Nas primeiras décadas do século XX, os manicômios não apenas cresceram enormemente em número, como se tornaram cada vez mais repressivos. O isolamento, o abandono, os maus-tratos, as péssimas condições de alimentação e de hospedagem, agravaram-se progressivamente. Ao final da II Guerra Mundial, era dramática situação dos hospitais psiquiátricos. Surgiram, então, os primeiros movimentos de Reforma Psiquiátrica.
Principais processos de Reforma Psiquiátrica
Semelhantes aos campos de concentração nazista que chocaram o mundo nos anos 40, a situação vigente nos hospícios no final da II Guerra causou enorme indignação. Segundo o psiquiatra espanhol Manoel Desviat, essa situação era incompatível com os projetos democráticos de reconstrução nacional da Europa; além disso, a guerra causou sérios danos psíquicos a um enorme contingente de homens jovens, cuja força de trabalho era preciso recuperar.
Datam de então, como foi dito, os movimentos de Reforma Psiquiátrica. Para abordá-los, seguiremos a ordenação proposta pelos psicanalistas brasileiros Joel Birmam e Jurandir Costa, a saber:
As reformas restritas ao âmbito dos hospitais psiquiátricos: a psicoterapia institucional e as comunidades terapêuticas.
As reformas que buscam acoplar serviços extra-hospitalares ao hospital: a psiquiatria de setor e a psiquiatria preventiva.
As reformas que instauram uma ruptura com as anteriores, questionando o conjunto de saberes e de práticas da psiquiatria vigente: a antipsiquiatria e a psiquiatria democrática.
Esses três diferentes grupos serão descritos a seguir.
A psicoterapia institucional e as comunidades terapêuticas
A psicoterapia institucional iníciou-se na França, no final da II Guerra. Considerava que os hospitais psiquiátricos estavam doentes e necessitam de tratamento: deveriam ser reformados para se tornarem realmente terapêuticos, e, assim, capazes de devolver os doentes à sociedade. Fortemente influenciada pela psicanálise, a psicoterapia institucional enfatizava a importância da relação terapeuta-paciente no tratamento. Buscava criar dentro do hospital um campo coletivo, ajudando o paciente a refazer seus laços com as pessoas e as coisas: estimulava práticas como ateliês, atividades de animação, festas, reuniões, etc.
As comunidades terapêuticas surgiram na Inglaterra, na mesma época. Também pretendiam fazer do hospital psiquiátrico um espaço terapêutico: incentivavam os internos a participar ativamente da administração do hospital, do próprio tratamento e do tratamento uns dos outros. Davam ênfase especial à prática de reuniões, de assembléias e de outros espaços em que os pacientes pudessem ter voz ativa na instituição.
Esses dois movimentos tiveram suas especificidades, mas vejamos o que possuíam em comum.
Combatendo a hierarquia autoritária das relações entre funcionários e pacientes, sublinharam a importância das relações igualitárias e de respeito mútuo no tratamento dos portadores de sofrimento mental. Contudo, esbarravam num limite: como democratizar o funcionamento interno de uma instituição, sem questionar também os autoritarismos e as injustiças da sociedade de que derivam?
Ofereceram inegavelmente um tratamento digno e humano aos pacientes, mas restrito ao período da internação; depois da alta, não tinham apoio ou suporte para o retorno ao convívio social.
A psiquiatria de setor e a psiquiatria preventiva
A partir da psicoterapia institucional, surgiu na França, nos anos 50, a psiquiatria de setor. Já agora o eixo da assistência devia deslocar-se do hospital para o espaço extra-hospitalar. Instituindo a territorialização da assistência, o setor foi definido como uma área geográfica bem delimitada, acompanhada por uma mesma equipe de Saúde Mental, contando com serviços extra-hospitalares próprios, como lares de pós-cura, oficinas protegidas, clubes terapêuticos.
Também nos anos 50, nos Estados Unidos, iníciou-se a psiquiatria preventiva, que estimulava três níveis de prevenção. O nível primário consistia em intervir nas condições individuais e ambientais de formação da doença mental; o secundário visava a diagnosticar precocemente essas doenças; o terciário busca readaptar o paciente à vida social após a sua melhora. Propunha-se o recurso à internação psiquiátrica apenas quando esgotadas outras possibilidades, e apenas por curtos períodos de tempo.
Essas diferentes propostas de Reforma também possuíam seus pontos comuns.
Buscaram reduzir o papel do hospital psiquiátrico, criando alternativas de tratamento na comunidade que permitissem reduzir o número e o tempo das internações. Contudo, o hospital psiquiátrico permanecia como uma referência essencial, parecendo inconcebível um modelo de assistência que pudesse prescindir dele.
Houve um avanço quanto à valorização dos aspectos psicossociais do sofrimento mental; porém, adotou-se muitas vezes uma postura medicalizante e intervencionista com relação a estes aspectos.
Mesmo ressaltando a importância das contribuições comunitárias, essas propostas foram formuladas e conduzidas por técnicos, sem participação dos portadores de sofrimento mental e de seus familiares na formulação das políticas de Saúde Mental.
A antipsiquiatria e a psiquiatria democrática
A antipsiquiatria surgiu na Inglaterra, nos anos 60. Não se tratava de uma proposta de Reforma Psiquiátrica, e sim de toda uma nova reflexão sobre a loucura. Essas idéias surgiram a partir de algumas experiências ousadas em comunidades terapêuticas, que acabaram por ultrapassar esse marco institucional. Pensava-se na loucura não mais como doença, mas como uma reação aos desequilíbrios familiares e à alienação social.
A psiquiatria democrática surgiu na Itália, também nos anos 60, a partir dos impasses encontrados na aplicação da proposta das comunidades terapêuticas. Na cidade de Trieste, um grande hospital psiquiátrico foi gradativamente desmontado, ao mesmo tempo em que se construíram para os ex-internos saídas para o seu retorno ao convívio social. Centros de Saúde Mental funcionando 24 horas por dia, em regime aberto, passaram a atender todos os casos que antes procuravam o hospital, mesmo – e principalmente! – os mais graves. Criaram-se possibilidades de trânsito, trabalho, cultura e lazer para os usuários na cidade.
Para isto, foi preciso criticar a apropriação do fenômeno da loucura feita pelos saberes médicos e psicológicos. Na concepção da psiquiatria democrática, os muros do manicômio simbolizavam toda a dominação das palavras, ações e decisões dos ditos loucos feita em nome da ciência. Portanto, tratava-se de assegurar aos portadores de sofrimento mental um espaço real de cidadania – ou seja, propiciar-lhes o lugar de protagonistas de uma transformação social, retomando suas próprias vidas, como legítimos habitantes da cidade. Todo este movimento resultou também na aprovação da lei nº 180, de 1878, que proibe a construção de novos hospitais psiquiátricos na Itália.
Portanto, vejamos a ruptura que essas experiências efetuaram com relação às anteriores – particularmente a Psiquiatria Democrática, cuja experiência alcançou impacto mundial.
Afirmou-se pela primeira vez ser possível e necessária a extinção do hospital psiquiátrico, dado o fracasso de todos os esforços anteriores para transformá-lo num espaço terapêutico.
Denunciou-se a pretensa neutralidade da ciência, demonstrando que os saberes científicos dependem das relações de poder e tomam partido diante delas.
As mudanças não se restringiram aos técnicos de Saúde Mental, mas envolveram diferentes atores, gerando debates e mobilizações que envolviam outros segmentos sociais.
Referências de teorização e pensamento
Todos os processos de Reforma Psiquiátrica aqui descritos associam-se a uma interessante produção intelectual. Autores como Tosquelles e Oury, ligados à psicoterapia institucional; Bion e Maxwell Jones, das comunidades terapêuticas; Gerald Caplan, da psiquiatria preventiva; Laing e Cooper, da antipsiquiatria, e vários outros ainda, trouxeram uma importante contribuição nesta área.
Contudo, serão especificados aqui apenas alguns textos, hoje clássicos, publicados a partir dos anos 60, essenciais para a reflexão teórica contemporânea na área da Saúde Mental. Destacam-se Manicômios, conventos e prisões, do sociólogo americano Goffman; A ordem psiquiátrica: a idade de ouro do alienismo, do também sociólogo francês Robert Castel. Na filosofia, a História da loucura na Idade Clássica, dentre vários outros do filósofo francês Michel Foucault; e o Anti-Édipo, dos filósofos franceses Giles Deleuze e Félix Guattari; a Instituição Negada, do psiquiatra italiano Franco Basaglia.
Devemos lembrar a importância de duas disciplinas, aliás, muito diferentes entre si. Uma delas é a psicanálise, cuja concepção de processos psíquicos inconscientes é de grande importância para a compreensão dos transtornos mentais. A outra é a psicofarmacologia, cujo avanço, quando devidamente aproveitado, favoreceu o tratamento dos portadores destes transtornos fora dos manicômios. Essas disciplinas podem ser valiosos interlocutores dos processos de Reforma Psiquiátrica – sem, todavia, constituir os seus fundamentos.
Afinal, toda a brilhante produção teórica aqui citada tem um curioso traço em comum: mostra que uma exclusão feita em nome da ciência não pode se resolver apenas nos seus próprios termos. Assim não se abordam temas internos à Saúde Mental, como a psicopatologia e a nosologia – já bastante estudados em suas áreas. Não se acrescentam novos elementos a saberes já estabelecidos; diversamente, examinam-se as formas e as condições do estabelecimento desses saberes. Constituem, pois, um campo verdadeiramente interdisciplinar, retirando as questões suscitadas pela loucura do gueto dos técnicos em Saúde Mental, para fazer delas um tema de interesse crucial para o pensamento humano.
Esse trabalho, certamente, encontra continuidade em produções mais recentes, no Brasil e no mundo: são mencionadas nas citações e nas referências bibliográficas que ajudam a compor esta Linha-Guia.
Condições e perspectivas das Reformas Psiquiátricas
Como nos lembra Manoel Desviat, algumas condições costumam ser necessárias para o desencadeamento e a implantação de Reformas Psiquiátricas efetivas.
O nascimento dos diferentes movimentos de Reforma ocorreu sempre em momentos de uma certa efervescência política e cultural. Assim, seu início deu-se no contexto dos projetos de reconstrução social pós-II Guerra; seus momentos mais ousados ligam-se a mobilizações sociais dos anos 60 e 70, que atingiram seu auge no inesquecível movimento francês em maio de 68. O questionamento da 28 ATENÇÃO EM SAÚDE MENTAL
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