ADOLESCÊNCIA, SAÚDE E CONTEXTO SOCIAL: ESCLARECENDO PRÁTICAS.

Martha A. Traverso-Yépez
Verônica de Souza Pinheiro
Universidade Federal do Rio Grande do Norte


INTRODUÇÃO

A partir de uma visão unidimensional da saúde, a tendência das instituições sociais tem sido garantir a sobrevivência de crianças e adolescentes, cuidando dos denominados problemas orgânicos, desconsiderando os aspectos psicológicos e sócio-ambientais. Tal situação limita a consolidação de projetos de vida que transcendam a inserção no mercado informal de trabalho e o desempenho dos tradicionais papéis sexuais, gerando um ciclo de reprodução da pobreza que tende a se perpetuar. No presente texto, objetiva-se esclarecer os alicerces teóricos conceituais dos quais partimos, viabilizando o debate e a reflexão não apenas sobre a problemática em si, mas sobre as práticas profissionais daqueles que trabalham cotidianamente nesses contextos sociais. A partir de uma visão unidimensional da saúde, a tendência das instituições sociais tem sido garantir a sobrevivência de crianças e adolescentes, cuidando dos denominados problemas orgânicos. Tendem a serem desconsideradas as outras dimensões da saúde, tanto psicológica quanto sócio-ambiental (Traverso, 2001). Quais estão se partindo para o desenvolvimento desse trabalho, de forma a manter uma permanente reflexão crítica das idéias e valores que permeiam a vivência da adolescência entre a população alvo e suas famílias, bem como as práticas dos profissionais de educação e saúde com atuação no bairro. Nesse sentido, há uma preocupação não apenas com a problemática em si, comum nos contextos de dependência econômica e desigualdade estrutural em toda América Latina, mas com as práticas e intervenções dos profissionais que laboram quotidianamente nesse contexto, inclusive a equipe da Universidade, que participa desse trabalho.

O CONTEXTO SÓCIO-ECONÔMICO

Felipe Camarão é um típico bairro de periferia, como há em qualquer cidade de tamanho médio no Brasil. Através de trabalhos prévios, observou-se o alto nível de vulnerabilidade dos adolescentes do bairro, expostos a um contexto social perpassado pela precariedade de serviços de infra-estrutura, alto índice de evasão escolar, relações familiares fortemente marcadas pela hierarquia de gênero e de geração, e pela ausência, para ambos os sexos, de perspectivas e oportunidades acadêmicas e profissionais (Pinheiro, 2001). Esta situação, caracterizada pela violação dos direitos legalmente assegurados a crianças e adolescentes brasileiros há mais de dez anos, limita a consolidação de projetos de vida que transcendam os tradicionais papéis sexuais e a inserção no mercado informal de trabalho, gerando um ciclo de reprodução da pobreza e a potencializarão dos riscos aos quais esse segmento populacional encontrasse exposto, particularmente os decorrentes das diferentes formas de violência e exclusão social, com restrito acesso aos recursos materiais ou simbólicos necessários ao seu pleno desenvolvimento.
Apesar da constante insistência na necessidade de reformas institucionais voltadas para questões como o trabalho escravo, a violência contra crianças e adolescentes, o aumento no número de meninos e meninas em situação de rua, a exploração sexual comercial de crianças e adolescentes, a discriminação racial e de gênero, ou a ampliação do mercado de drogas (Abramovay, Castro, Pinheiro, Lima & Martinelli, 2002), percebe-se que a estrutura de desigualdades e injustiças vigente ainda é mais forte, resultando na permanente reprodução dos mecanismos da violência. Parte-se de uma concepção sócio-histórica do ser humano, na qual este é produto e produtor de sua história, sempre segundo as possibilidades e limitações do contexto sócio-cultural do qual faz parte. É de destacar, por exemplo, que as instituições sociais, governamentais ou não, presentes no bairro em questão, tendem a, inadvertidamente, reforçar modelos de interação reprodutora da violência simbólica (Bourdieu, 2000), cuja existência parece passar despercebida aos atores sociais implicados.
As propostas, formuladas à margem de uma reflexão sobre o contexto econômico e sócio-cultural específico do bairro, não viabilizam o diálogo e/ou contribuem no condicionamento dos tradicionais papéis de submissão e conformismo presentes nesse contexto. Vezes tornam-se depositários de problemas e conflitos, aos quais não têm possibilidades de responder adequadamente. Desinformados a respeito de sua condição de cidadãos, são facilmente desrespeitados em seus direitos, mesmo os mais elementares, tornando-se, também eles, reprodutores da violência de que são vítimas.

DE QUE ADOLESCENTES FALAMOS?

Etimologicamente o termo adolescência vem do verbo latino “adolescere” (ad = para e olescere = crescer), estando implícito neste a condição ou processo de crescimento, apontando para as mudanças que começariam com o início da puberdade e terminariam quando as responsabilidades adultas fossem assumidas. A adolescência “começa na biologia e termina na cultura”. É evidente na literatura psicológica e sociológica, a tendência a falarem de adolescência como uma categoria descontextualizada, seja como uma fase do desenvolvimento – etapa da vida – que, portanto, remete à biologia e a estados do corpo, ou bem como categoria sócio-demográfica que remete a parâmetros etários. A Organização Mundial de Saúde define adolescência como a fase do desenvolvimento compreendida entre os 10 e os 19 anos, critério adotado, no Brasil, pelo Ministério da Saúde e pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Não se pode esquecer que foi sob o enfoque da intervenção e do controle, da valorização da norma e segregação do desvio que emergiu a Psicologia do Desenvolvimento ao final do século XIX e foi neste contexto que,
posteriormente, consolidou-se a concepção corrente de adolescência.
Deste modo, é a partir dos condicionantes de finais do século XIX e inícios do XX, que se passa a identificar essa fase como um período de transição entre a infância e a idade adulta, sendo constituída como um período
específico, com uma psicologia e uma sociologia próprias. O autor, fazendo referência à juventude, afirma que esta alude à identidade social dos sujeitos envolvidos e como tal, não apenas identifica, mas considerando que toda identidade é relacional, refere sempre a sistemas de relações articuladas nos diferentes marcos institucionais e práticas sociais. Estas considerações indicam que devemos falar de adolescências (no plural), sendo que a caracterização de cada uma em particular, como já foi colocado, depende de variáveis sócio-demográficas tais como gênero, classe social e contexto histórico-cultural.

VISÃO UNIDIMENSIONAL DE SAÚDE X SAÚDE MULTIDIMENSIONAL


A existência da saúde não é apenas uma questão orgânica, dependendo da interação permanente das dimensões biológicas, psicológicas e sócio-ambientais numa dinâmica de extrema complexidade. Garantindo apenas a sobrevivência, não se atende às múltiplas dimensões humanas e o grande problema é que crianças e adolescentes ficam órfãos do atendimento abrangente de que precisam, estando expostos a outro tipo de mazelas. Nas etapas iniciais da vida, talvez mais que em qualquer outra, faz-se evidente a necessidade de se considerar a saúde integral e não apenas os aspectos orgânicos. No caso da adolescência, os programas de intervenção destinados a essa faixa etária tendem a focalizar sua atenção apenas para a saúde reprodutiva, negligenciando a preocupação com o caráter multifacetado da saúde humana.

RISCO X VULNERABILIDADE

O termo risco refere-se a possibilidades de perigo, a probabilidades mais ou menos previsíveis de perda ou ganho, a evento que acarreta o pagamento da indenização, bem como a possibilidade de perda ou de responsabilidade pelo dano. Spink (2000) aponta os múltiplos usos do termo risco em diferentes setores da vida social. No campo da saúde é um conceito chave da Epidemiologia, mas problemático pela tendência a migrar do nível macro do contexto sócio-demográfico para o nível micro dos comportamentos. Como a autora destaca, cada sociedade define o que vem a ser risco, fazendo referência a aspectos objetivos, mas sempre perpassado pela subjetividade. Interessa, desse modo, saber como a sociedade “vê quem corre risco: como vítima de uma fatalidade; como sujeito de uma vulnerabilidade orgânica ou socialmente definida; ou como portador de racionalidade e capaz, portanto, de analisar o que é risco e definir possibilidades de ação”. Nos últimos anos, o termo vulnerabilidade vem sendo cada vez mais usado nas reflexões sobre a pobreza na América Latina, e sobre os limitados resultados das políticas públicas para combater o problema e seus nefastos efeitos colaterais. Como fora já apontado no item anterior, o conceito deixa em evidência a preocupação com o contexto “macro”, apontando os efeitos das desigualdades estruturais e as “configurações” de “debilidades ou desvantagens para o desempenho ou mobilidade social dos atores”. Nem sempre restritas àqueles situados abaixo da linha de pobreza, mas que termina implicando de uma ou outra forma a toda a sociedade. Defende-se a vulnerabilidade como sendo, além de dinâmica e mutante, uma categoria operativa que considera não apenas a posse limitada de bens materiais (que influenciam de fato o grau de vulnerabilidade), mas antes, tenta fazer uma avaliação mais abrangente dos aspectos negativos, bem como dos positivos, incluindo características, recursos, habilidades e estratégias, individuais, grupais e sociais, para lidar com o sistema de oportunidades oferecido pela sociedade.
Assim, a conformação de situações de vulnerabilidade implica, necessariamente, a interação dinâmica entre objetividade e subjetividades, entre o contexto e as pessoas nele inseridas. Embora se fale que a adolescência inicia a partir da puberdade, por volta dos 10 anos de vida, tanto o desenvolvimento biológico, quanto o psicológico e social vão depender do contexto sócio-cultural no qual se insere a família desse adolescente, delineando possibilidades e limitações mesmo antes do momento da sua fecundação. A qualidade do desenvolvimento nos primeiros anos de vida vai também influenciar a qualidade de vida da adolescência, portanto, segundo Burak,

A promoção do desenvolvimento humano, da saúde e dos
fatores protetores do crescimento e desenvolvimento, bem
como a prevenção, durante a etapa fetal e a infância, contribuem para uma adolescência mais sadia e essas mesmas ações durante a adolescência contribuiriam para uma maturidade mais saudável (Burak, 2001, p.470-1).

A preocupação em satisfazer essas necessidades deve ser o objetivo dos programas denominados de saúde integral do adolescente. Contudo, o que se observa na prática é a tendência a ver os problemas isolados do seu contexto social, seja a gravidez na adolescência, as doenças sexualmente transmissíveis (DST), a violência ou a dependência química, resultando na implementação de programas verticais e isolados para cada um dos problemas. As demandas mostram-se especialmente significativas em contextos de precariedade psicossocial nos quais as privações materiais, aliadas a um estado de anomia social, resultam em relações interpessoais marcadas pela violência, da qual cada um torna-se vítima e reprodutor. Nesse contexto, as condições de sobrevivência e convívio tendem a ser particularmente desfavoráveis, resultando em constantes e variadas formas de violação de direitos dos quais, via de regra, os sujeitos não têm sequer conhecimento. Assim, conceitos como cidadania, ética ou reciprocidade mostram-se excessivamente abstratos para pautar as relações entre esses agentes sociais.

NECESSIDADE DE ESPAÇOS E CONTEXTOS DE RESSIGNIFICAÇÃO

Considerada a complexidade dos problemas acima citados, acreditasse que reformas radicais que impliquem em mudanças estruturais fazem parte de um processo que não é fácil, por demandar vontade política e participação cidadã em grande escala. Contudo, é possível trabalhar para desenvolver o alicerce humano que possibilite essas mudanças e para isso precisamos esclarecer a concepção de sujeito da qual partimos. Nesta perspectiva, é na interação com outros (e o mundo a sua volta), mediada pela linguagem, que cada pessoa cria e recria sua subjetividade, pela internalização da objetividade, do mundo compartilhado ao qual cada um atribuiria sentidos pessoais. Assim, constituída a partir de uma construção pessoal sobre a objetividade internalizada, a subjetividade de cada um expressa-se e recriam-se cotidianamente nas práticas sociais, incluídas as discursivas, perpassadas pelas diversas linguagens ou símbolos, verbais e não verbais, que sintetizam e dão sentidos a essas práticas. Isto, obviamente, sempre dentro dos limites das vivências de cada um em seus processos de socialização, dos repertórios discursivos com que conta e das possibilidades de enunciados, refletindo o contexto de vida de cada pessoa e os diversos interlocutores com os quais tenha se deparado. Pinheiro (2001), defende que seria na interface de quatro tempos que dar-se-ia a configuração desse contexto discursivo/simbólico. Assim, um tempo longo, marcado pelos conteúdos culturais oriundos da história social; um tempo vivido, definido pelo processo de socialização de cada indivíduo; um tempo curto, próprio dos processos dialógicos, do contexto mesmo da interação; e um tempo prospectivo, baseado nos outros três tempos, e marcado por antecipações, projetos, motivações e desejos; imbricar-se-íam na configuração dos repertórios discursivos próprios a cada pessoa, delimitando os enunciados possíveis a cada uma. Aliada a uma permanente reflexão e auto-crítica em relação aos posicionamentos e atuação profissional, objetiva-se promover interações que possibilitem aos adolescentes o acesso a variadas linguagens, formas diversificadas de expressão, viabilizando um rico processo de auto descoberta e revisão criativa do auto-conceito, de encontro com as próprias habilidades, potencialidades e limitações. Como já foi colocado, a superação efetiva dos problemas desses e de tantos outros jovens, vítimas de um sistema que, repetidamente, negar lhes o direito a uma existência digna, supõe profundas mudanças estruturais nas sociedades contemporâneas. Por outro lado, entendemos que a intervenção proposta restringe-se ao caráter de facilitação, sendo impossível garantir a ocorrência dos processos de ressignificação que supomos importantes às mudanças que buscamos promover junto a estes adolescentes. Entretanto, não podemos por isso deixar de ofertar-lhes oportunidades, furtando-nos ao compromisso de contribuir com o que nos é possível ou viável.

TERAPIA COGNITIVA COM CASAIS

TERAPIA COGNITIVA COM CASAIS
Algumas excelentes intervenções foram desenvolvidas para o tratamento de casais. À medida que a taxa de divórcio continuou aumentando ao redor do mundo, as sociedades voltaram a empreender os esforços no sentido de fortalecer os casamentos deteriorados. Consequentimente, o aconselhamento conjugal tornou-se uma alternativa cada vez mais popular na tentativa de remediar os relacionamentos perturbados. Entre os diversos estilos de intervenções conjugais, um que conquistou reconhecimento crescente, tanto entre o público quanto entre os profissionais da saúde mental, foi à Terapia Cognitiva (TC).
Casais com freqüência desenvolvem, muito cedo em sua vida, crenças básicas sobre relacionamentos em geral e sobre a natureza das relações entre casais. Essas crenças podem ser divididas de fontes primárias, tais como os pais e a mídia, ou refletir expectativas desenvolvidas a partir de namoros precoces ou de uma idealização sobre o que deveriam ser casamentos e relacionamentos. (Dattilio e Padesky, 1995).
E então através dessa perspectiva a Terapia Cognitiva embasou sua teoria nos estudos relacionados ao pensamento e ao comportamento de casais.
ESQUEMAS COGNITIVOS
À medida que essas crenças ou idéias se desenvolvem, elas se tornam sedimentadas ou constituem esquemas. É o esquema, ou crença básica, que gera certos pensamentos automáticos sobre o relacionamento, particularmente quando expectativas são violadas. Frequentimente, esses pensamentos tendem a serem negativos e se baseiam em informações infundidas. A partir desses pensamentos, expectativas são formadas e impostas ao conjugue. Quando essas expectativas são baseadas em informações errôneas ou falsas, elas conduzem a novas expectativas não realistas, que podem resultar na erosão da satisfação conjugal e contribuir para interações disfuncionais.
INTERVENÇÃO EM TERAPIA COGNITIVA
A Terapia Cognitiva com casais caracteriza especificamente seu estilo geral de pensamentos e percepções, as crenças básicas sobre relacionamentos e a natureza das interações entre os parceiros. As cognições são vistas como sendo diretamente responsáveis pela insatisfação subjetiva de cada conjugue com o relacionamento e são abordadas especificamente durante o tratamento.
Algumas das metas específicas da Terapia Cognitiva com casais envolvem a modificação de expectativas irrealistas sobre o relacionamento, a fim de corrigir atribuições falhas nas interações do casal e acabar com as interações autodestrutivas. Adiante no tratamento, outras questões, tais como o efeito que passe esses aspectos têm sobre a emoção e o comportamento, são também especificamente abordadas.
Os conjugues são atendidos em sessões individuais em dias diferentes. Durante sessões individuais, as metas do terapeuta são explorar mais as percepções individuais sobre o relacionamento focalizar especificamente pensamentos e crenças sobre mudança, e obter informações mais detalhadas sobre como cada parceiro vê o outro e o relacionamento em geral. Alem disso é posto um foco específico na exploração dos pensamentos automáticos e emoções de cada parceiro, a fim de descobrir crenças básicas.
ESTRUTURA DO PROCESSO CLINICO
A duração do processo clinico e a freqüência das sessões depende da natureza e da severidade dos conflitos do casal. As sessões terapêuticas são tipicamente conduzidas pelo menos uma vez por semana, e mais adiante, podem ser mais espaçadas. À medida que o casal começa a demonstrar progresso, as sessões são normalmente agendadas a cada duas semanas ou a cada mês. Com sessão de reforço agendada quando necessário, que podem envolver a abordagem de situações de crise específicas e o processamento dessas situações de acordo com o modelo.

A IMPORTÂNCIA DA ORIENTAÇÃO VOCACIONAL NO PERÍODO DO PROCESSO DE ESCOLHA

Sumário
1. INTRODUÇÃO
2. JUSTIFICATIVA
3. OBJETIVO GERAL
4. OBJETIVO ESPECÍFICO
5. HIPÓTESE E SITUAÇÕES GERADOURAS
6. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
7. DESENVOLVIMENTO
8. CONCLUSÃO
9. BIBLIOGRAFIA








1. INTRODUÇÃO
Desde que a Orientação Profissional surgiu no princípio do séc. XX tem-se registrado, no seu âmbito, uma evolução importante, alias particularmente acentuada nos últimos tempos. Segundo a psicóloga Ana Sofia Melo (mestre em Psicologia escolar e da Educação) a partir da década de 50, a Orientação Vocacional sofreu uma grande renovação com a introdução da psicologia do desenvolvimento. O problema da Orientação, já não é passível de uma visão pontual e remediativa, na qual o psicólogo compara as características do indivíduo e as das profissões e inclui qual a mais adequada. Este Se põe ao longo de todo o percurso vivencial do indivíduo e a intervenção do psicólogo tem como objetivo ajudar o cliente no seu desenvolvimento vocacional, nas suas escolhas escolares e profissionais com o intuito de um maior entendimento de suas características e personalidade frente a escolha profissional. De acordo com Baremblitt em sua obra Compêndio de Análise Institucional e Outras Correntes Teorias e Praticas, nos esclarece um pouco mais sobre esse desejo, o que ele pode mudar em nosso mundo psíquico e o que ele tem de autonomia em relação as nossas escolhas.
O Desejo é uma força insistente, persistente, que procura restaurar, reeditar, em ultimo termo, certo estado do desenvolvimento do psiquismo que se denomina narcisismo, em que o ego e o objeto são um, em que não existe a separação o que a psicanálise chama de complexo de castração. Então, a partir da ruptura deste estado, surge uma força que seria o desejo, que tenta reproduzi-lo. O desejo tem uma natureza conservadora, ele parte de uma situação narcísica e tende a voltar a ela (Baremblitt 1992).
A Orientação Vocacional/Profissional é um trabalho que visa à instrumentalização do cliente para que ele exerça sua escolha profissional, por meio dela o indivíduo será preparado e terá instrumentos para elaborar sua escolha de curso/profissão. Dentro da Psicologia Institucional existem dois conceitos pilares chamados de Auto - análise e Autogestão. Esses dois conceitos são chamados de movimento institucionalista porque é através desses conceitos que o método de trabalho do psicólogo institucional é realizado. A Auto – análise seria a dimensão onde o sujeito coletivo entende do que ele está constituído, ela não é algo que vem de cima para baixo, nem de fora para dentro ela é construída dentro de uma coletividade, esse é o processo de desnudar, de desconstruir para depois construir, este é o foco da Auto- Análise. A Autogestão é a ajuda que o psicólogo faz para o grupo auto-gerir. Depois que o indivíduo reconhece o que está por trás da relação que une o grupo, o que constrói o que une, o que separa os papeis, a forma como o grupo vai lidar com isso não cabe ao analista institucional, a produção de autogestão é do grupo.
A Orientação Vocacional constitui-se num conjunto de técnicas e estratégias de ação que objetivam promover no cliente o autoconhecimento e o conhecimento das oportunidades profissionais. E é a partir desse objetivo de promover um autoconhecimento que se faz necessária a utilização de auto- análise e autogestão, sabendo que somente de posse maior de conhecimento de si mesmo é que os orientandos vão poder ter uma decisão refletida visando suas potencialidades e características que possam contribuir para o sucesso profissional. A posição o orientador é sempre passiva diante dos alunos porque ele não tem conhecimento dos orientandos que buscam a orientação vocacional no período de auto-análise. Os modos de como os orientandos se expressam se direciona as técnicas, que são materiais que fazem com que eles compreendam a si mesmo e produz o conhecimento de si. A autogestão acontece no momento em que eles, com uma significativa compreensão de si conseguem perceber qual a profissão que está mais afim com suas características de interesse, aptidão e personalidade.
Somente de posse de maiores oportunidades de reflexão sobre si mesmo e de informações sobre o mundo ocupacional é que o indivíduo poderá encontrar respostas para suas dúvidas em relação à escolha do curso/profissão.
De acordo com Rosane Schotgues Levenfus em seu livro Psicodinâmicas da escolha profissional, que nos diz respeito sobre o sujeito da escolha cita que, dentre os sujeitos que manifestamente buscam auxilio para escolher uma profissão na maior parte dos casos são adolescentes entre 15 e 19 anos em vias de concluir o 2º grau ou que concluiu recentemente, o que me remete a pensar que dentre esta faixa etária de idade os adolescentes passam por uma dificuldade neste processo de escolha, e algumas vezes Rosane também relata que é procurada por pessoas de faixa etária de aproximadamente 25 e 35 anos, profissionalmente desorientada sendo esta clientela predominantemente feminina.
Tendo uma maior compreensão do desenvolvimento humano do adolescente compreende-se que é muito importante que em momento algum se perca de vista todo o contexto de mudanças no qual se insere um adolescente. Submetidos a uma das maiores crises do desenvolvimento humano, não surpreende que este sujeito encontre problemas para definir-se profissionalmente em meio de um turbilhão de definições ideológicas, religiosas, éticas e sexuais. A sociedade em si constrói ideologias e utopias para determinadas profissões valorizando algumas e desvalorizando outras criando certas expectativas como a de sucesso profissional e rendimento imediato. Percebe-se que a consolidação da identidade profissional é uma das ultimas tarefas do adolescente, mas nem sempre está em fase adiantada de conclusão do processo adolescente. Vêm empurrados por uma cultura que dita, em nosso país que a escolha por uma profissão deve ocorrer ao termino do 2º grau, momento este que nem sempre coincide com a maturidade necessária para tal tarefa. As pressões do grupo social ao qual fazemos parte também exercem forte influência. Do mesmo modo como ocorre com a família, muitas vezes nos misturamos com o desejo de nossos amigos – o que é natural, pois na constituição de qualquer grupo, o que o mantém unido é um certo sentimento de identidade que muitas vezes pode se confundir com a identidade profissional dos membros do grupo. O receio de não ser aceito pelo grupo em função de uma determinada escolha também pode interferir no processo. Deixar-se levar por esta influência – muitas vezes sem nem se dar conta disso – pode ocasionar conflitos e prejudicar a realização de uma escolha autêntica. A identidade ocupacional não é uma aquisição independente da formulação da identidade pessoal e se submete às mesmas leis e dificuldades que conduzem a estas conquistas.
“Como a identidade ocupacional é um aspecto da identidade do sujeito, parte de um sistema mais amplo que a compreende, é determinada e determinante na relação com toda a personalidade. Portanto, os problemas vocacionais terão que ser estendidos como problemas de personalidade determinados por falhas, obstáculos ou erros das pessoas no alcance da identidade ocupacional”. (Bohoslavsky, 1982, p55)
O que nos faz compreender com a fala de Bohoslavsky é que no período em que o adolescente se encontra, varias transformações estão sendo sucedidas ao mesmo, sendo mudanças físicas, sociais, cognitivas e na personalidade. Por estes fatores o adolescente se encontra em um período de conflitos e ainda sendo submetidos a escolherem sua profissão. Por esta razão se faz necessário o trabalho da Orientação Vocacional/Profissional com o Indivíduo. Nos dias atuais percebemos o quanto o Marketing influencia no processo de escolha do indivíduo. É necessário saber que ele produz o consumo, e esse consumo é o desejo. Esse desejo é o instrumento que controla a sociedade, é ele que faz com que nós indivíduos estejamos sempre em busca daquilo em que a sociedade e principalmente o capitalismo prega, o consumo. É através desse discurso capitalista que faz com que os indivíduos sempre busquem algo que lhe traga aquilo em que movimenta o seu desejo, e que busquem uma profissão que lhe traga o sucesso profissional, segurança e estabilidade.

2. JUSTIFICATIVA
As pressões das expectativas sociais, constrangimentos resultantes da organização e funcionamento da escola, a ansiedade dos pais, mas também a importância para o desenvolvimento psicológico de que efetivamente se revestem as escolhas escolares e profissionais na adolescência e na juventude, e principalmente, a sociedade almeja certas profissões fazendo com que elas se tornem desejada por este público alvo. Ou seja, através do Marketing coloca uma pessoa conhecida e almejada divulgando determinada profissão ou até mesmo criando fantasias da profissão dizendo que é uma profissão que tem um retorno imediato em relação ao lucro profissional. Tudo isso faz com que o alvo privilegiado para a consulta psicológica vocacional seja os jovens. A Complexidade do sistema educativo e das suas articulações com o mundo do trabalho e, por outro, os custos individuais e sociais de decisões de carreira menos adequadas e principalmente os totens que são estabelecidos através da mídia, são razoes suficientes para justificar a criação de programas de orientação que ajudem os jovens na sua tomada de decisão.
Tendo uma experiência realizada em estágio com orientação vocacional pude perceber o quão importante a Orientação Vocacional se faz na vida do orientando, percebi que a cada sessão realizada pude promover nos orientandos um autoconhecimento, eles mesmo identificavam suas características, personalidade, interesse, aptidão e se direcionavam para uma profissão. E por este motivo deixo explicito os fatores que me interessam realizar o trabalho de Orientação Vocacional/Profissional.
3. OBJETIVO GERAL
O objetivo que rege a expectativa da intervenção psicológica vocacional que pretendo desenvolver é, pois, ajudar no processo de tomada de decisão e promover aspectos de uma maturidade vocacional importante para o efeito. Desenvolver um processo Exploratório envolvendo o desenvolvimento de competências cognitivas (essencialmente representadas ao nível de competências e aptidões) e afetivas (como interesses e motivações) entrecruzadas com fatores contextuais (oferta informativa e educativa sobre profissões, cursos em geral entre outros tipos de atuação profissional que envolva o mercado de trabalho) no sentido de comprometer o indivíduo com uma decisão consciente e coerente.



4. OBJETIVO ESPECÍFICO
O objetivo principal da OP/OV é o de evitar frustrações profissionais futuras, que representam gasto desnecessário de tempo, energia pessoal e dinheiro, proporcionar no indivíduo uma busca com princípios estruturantes das tarefas de Orientação Vocacional fazendo com que eles conscientizem-se que são donos de sua própria autoria e dos seus projetos, fazendo com que eles internalizem a importância do processo de escolha que eles estão sendo submetida para a sua vida profissional explorando o Maximo de si, de suas competências, motivações e capacidades, explorando o mundo profissional, exploração do sistema educativo e formativo, e principalmente a tomada de decisão e compromisso. Também promover um autodiagnostico, prognóstico e uma compreensão sobre este indivíduo levando em consideração seu processo de desenvolvimento físico, cognitivo e psicossocial.
5. HIPÓTESE E SITUAÇÕES GERADOURAS
Ainda na infância, o ser humano entra em contato com um fato que irá acompanhá-lo ao longo de toda sua vida: ter um trabalho, uma ocupação. Inicialmente parece uma tarefa simples, afinal, ter uma ocupação consiste basicamente em escolher que se goste para fazer. Contudo, nem sempre é assim.

O contato com o mercado de trabalho se dá de maneira abstrata até um determinado tempo da vida, onde, em geral, meninos desejam ser caminhoneiros motivados pela aventura e liberdade da profissão e as meninas desejam ser professoras, motivadas pelo instinto maternal e toda importância que a professora tem na vida das crianças. Depois, tudo se torna mais real e diversos fatores começam a pesar na escolha da profissão: remuneração, carga horária, aptidão pessoal, sonho, desejo de realização pessoal e profissional, desejo de reconhecimento, acesso a recursos, opiniões familiares, entre tantos outros.
• O que fazer diante dessa mudança, onde o sonho de seguir determinada carreira é mudado em decorrência de fatores alheios à nossa vontade?
• Como escolher o caminho certo?
• Quais são os fatores que devem ser refletidos e avaliados para uma carreira profissional?
• Os amigos e o grupo social influenciam no processo de escolha?
• Os pais e a Família têm influencia na minha carreira profissional?
• O que deve ser avaliado, desenvolver uma atividade que me traga uma satisfação profissional, ou desenvolver uma atividade que me traga uma remuneração significante, mas sem satisfação profissional?
• Seria interessante deixar que meus pais, meus amigos escolhessem e nos indicassem uma profissão sendo que eu mesmo não tenha o menor interesse em realizá-la e sim realizo por satisfação rentável?
Essas e outras situações geradoras são normais na vida dos indivíduos frente ao mercado de trabalho e a uma escolha profissional estes questionamentos na maioria das vezes são sucedidos e nem sempre terminam em satisfação profissional acarretando em frustrações profissionais futuras, que representam gasto desnecessário de tempo, energia pessoal e dinheiro.

6. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
O método a ser utilizado será da seguinte forma; serão cumpridas 10 horas de Orientação Vocacional sendo elas divididas em 10 sessões realizadas uma vez por semana. Dentre essas sessões serão atribuídos os seguintes métodos:
1ª Sessão:
Rapport
Entrevista para a coleta de informações sobre as expectativas do cliente sobre o processo
Enquadre: Consiste no detalhamento de:
Objetivo do trabalho: instrumentalizar o orientando para a escolha refletida e consciente de sua futura profissão.
Esclarecimento quanto aos papéis a serem exercidos pelo orientador (apoio, escuta, favorecimento à reflexão e ao acesso às informações) e cliente (comprometimento e envolvimento). Dizer de assiduidade e pontualidade.
Explicações sobre o método de trabalho (proposição de exercícios e atividades voltadas para o autoconhecimento e o conhecimento das oportunidades profissionais; discussão e reflexão sobre as posições do orientando frente às suas possibilidades de escolha.
Estabelecimento do contrato de trabalho: horários, dias, local, duração de cada sessão.
Estabelecer uma relação de confiança dizendo do sigilo.
Reforçar com o grupo questões como: respeito, privacidade, compreensão e aceitação das diferenças.
Técnica: Dinâmica das Gravuras
Objetivo: Promover a primeira aproximação diagnóstica, solicitando ao cliente que faça uma auto-apresentação, falando de si, de suas características de seus projetos de vida.
Técnica: É a Minha Cara
Objetivo: Possibilitar o autoconhecimento.
2ª Sessão:
Rapport
Técnica: A Família Que Tenho /A Família Que Gostaria De Ter.
Objetivo: Perceber as semelhanças e diferenças entre a família real e a desejada, perceber possíveis influências que a família pode emergir na escolha profissional do indivíduo.
Técnica: A História do Nome - Investigar sobre a história de vida do adolescente e as características familiares (pai e mãe) observadas pelo orientando.

3ª Sessão:
Rapport
Investigar sobre o conhecimento de curso/profissões.
Técnica: Tempestade de Profissões
Técnica: Listagem de Profissões de Nível Superior e Tecnológicas
A partir do levantamento realizado, inicia-se o trabalho de informações através da utilização de guias sobre profissões.(Guia do Estudante). Será esclarecido r para os alunos algumas mudanças relativas ao processo do vestibular.
Estabelecer com os alunos A Pesquisa das Profissões – Objetivo de promover a pesquisa das profissões de interesse dos alunos que foram marcadas na listagem de profissões

4ª Sessão:
Rapport
Técnica: questionário dos interesses.
Técnica: Identificação de Interesses. Fazer conexão entre as informações obtidas nessa sessão com a anterior, retomando a técnica (Tempestade de Profissões) e fazendo confrontações entre as profissões escolhidas ou rejeitadas naquele momento.
Objetivo: Promover uma reflexão sobre a profissão escolhida.
Técnica: Eu Gosto e Faço.
Objetivo: Fazer um levantamento das atividades que a pessoa gosta de executar, se as executa ou não, por quê. Discutir os sentimentos relacionados a essas atividades e os vínculos estabelecidos com elas. Estender a reflexão para matérias disciplinas do curso e atividades da vida profissional que o sujeito está escolhendo para si.

5ª Sessão:
Rapport
Técnica: Identificação de Aptidões. Promover a reflexão sobre as aptidões, ampliando a reflexão da sessão anterior, agregando a elas as informações colhidas sobre as aptidões e interesses utilizando sempre o material de informações.
Técnica: Círculo da Vida: Investigação dos valores, interesses, identificações, influências e motivações na vida do orientando.

6ª Sessão:
Rapport
Técnicas: Identificação de Traços de Personalidade. Promover a reflexão sobre a importância das características pessoais na escolha da profissão.
Técnica: Entrevista Comigo Mesmo Daqui a dez Anos.
Objetivo: Possibilitar o aparecimento das fantasias dos adolescentes em relação ao futuro; discutir as metas que gostariam de alcançar durante os próximos dez anos.


7ª Sessão:
Rapport
Técnica: Âncoras de Carreira
Discussão com os alunos sobre A Pesquisa das Profissões.
Técnica: Eu sou alguém: Perceber os seus valores pessoais, perceber como ser único e diferente dos demais.

8ª Sessão:
Rapport
Investigação sobre o Mercado de Trabalho. Dinâmica: Venda de um produto
Procedimento: Apresentar ao grupo alguns produtos (estojo, caneta, lápis, borracha...) e pedir que eles façam a propaganda do produto. Depois perguntar ao grupo se eles comprariam. Objetivo: Desenvolver o processo de conscientização do jovem frente ao mercado de trabalho. Desafios e exigências.
Incentivar a introspecção através da Técnica: Desiderativo Vocacional.
Objetivo: Investigar as possíveis identificações presentes nas escolhas profissionais.


9ª Sessão:
Rapport
Começar a preparação para o fechamento do processo através da técnica que oportuniza os “insights”: Técnica: A Colagem. A proposta é de representar, através de colagens, o momento inicial da Orientação Profissional (como o orientando se percebia no momento em que se submeteu a O.P.), o que aconteceu no decorrer do trabalho (ansiedade, dúvidas e descobertas) e o momento presente (novas posições, decisões ou aumento das dúvidas e ansiedades). Refletir junto ao orientando sobre o que ainda falta para a tomada de decisão profissional.

10ª Sessão:
Rapport
Entrevista de Devolução – individualmente


7. DESENVOLVIMENTO


Realizando o trabalho de Orientação Vocacional na Escola Estadual Moacyr de Mattos na cidade de Caratinga – MG no período de 17/08/2010 a 23/11/2010 com os alunos do Terceiro ano do ensino médio pude compreender vários fatores que estão relacionados principalmente ao desenvolvimento psicossocial, ou seja, fatores contemporâneos que influenciam no processo de escolha.
De acordo com Freud em seu texto do Totem e Tabu nos esclarece o quanto o desejo movimenta os indivíduos, e esse desejo é tão forte que se faz necessário que os indivíduos busquem alternativas para que alcancem o mesmo. E através dessa forma os orientandos buscavam idealizar determinadas profissões colocando-as em uma posição totêmica, uma posição almejada, de desejo. O totem representa poder e os orientandos representam e se identifica com o seu totem, ou seja, o idolatra.
Durante o processo de orientação segui as sessões dentro da perspectiva da análise institucional, promovendo a Auto- análise e Autogestão. Interessante é que percebi o quanto eles apresentam dúvidas e se sentem felizes de saber que eu como orientador vocacional estava ali para ajudá-los a descobrir o seu perfil profissional, era uma confiança e uma esperança tão grande que eles apresentavam, a esperança que eles depositaram em mim estava relacionado a solução de todas as suas dúvidas e questionamentos em relação a vida profissional. Mas foram muito bem esclarecidos que o meu objetivo era fazer com que eles refletissem sobre as suas características e sobre o seu perfil psicológico dentro de uma vida profissional.
Trabalhando assim com as técnicas consegui realizar um trabalho satisfatório com os orientandos levando em consideração que foi através do pensamento deles que conseguimos chegar a um resultado que pudessem fazer uma devolução livre de idealizações, utopias e fantasias frente a uma escolha profissional, por isso se faz necessário a realização de um processo porque é através de cada sessão que iremos construir uma escolha profissional, uma escolha que não foi submetida pela mídia, pela cultura, pelos amigos, pais, familiares e muito menos pelo orientador, e sim pelo processo de orientação que fez com que os orientandos pudessem apresentar uma segurança frente à vida profissional. Por que o que traz sucesso não é um emprego almejado, e sim a capacidade e a satisfação que apresentamos na realização de uma atividade que tem como fruto uma produtividade rentável.

8. CONCLUSÃO

Assim, percebe-se a importância que a Orientação Vocacional se faz na vida dos indivíduos, dentro do processo vocacional temos a oportunidade de nos conhecermos e de termos um nível de conhecimento de nós mesmo em relação ao nosso perfil profissional neste período de processo de escolha. Sabendo que a partir do momento em que realizamos uma atividade em que temos satisfação profissional, lucros e estabilidade têm retornos mais rápidos e de uma forma mais significativa, porque se faz necessário saber que funcionário que desenvolve uma atividade que lhe agrada, apresenta mais produtividade e satisfação na realização de seu trabalho, porque o mais importante da vida profissional não é a velocidade em alcançar sucesso profissional, e sim a direção na qual nos movemos para a realização do trabalho.







9. BIBLIOGRAFIA
 Psicologia & Sociedade; 19 (1): 107-114, jan/abr. 2007107 ESCOLHA PROFISSIONAL E DRAMÁTICA DO VIVER ADOLESCENTE Maria Auxiliadora Barreto Tania Aiello-Vaisberg Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Campinas, Brasil.
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 APRENDENDO A SER E A CONVIVER, Margarida Serrão e Maria Clarice Baleeiro. Fundação Odebecht 1990.
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 O Sujeito Social. Jacqueline Barus – Michel. Editora PUC – Batinas BH – 2004.
 Compêndio de Análise Institucional e Outras Correntes: Teoria e Pratica. Autor: Gregório F. Baremblitt 3ª Ed. 1992 Editora Afiliada RJ.
 Da Horda Ao Estado Psicanálise do Vinculo Social. Eugene Enriquez. Jorge Zahar Editor. Rio de Janeiro 1990.

Análise sobre a Clínica Contemporânea: Desafios e Possibilidades

No contexto de clinica contemporânea encontramos muitos obstáculos e muitas possibilidades em relação à realização do trabalho. Como percebemos o mundo contemporâneo oferece muitas possibilidades e dentre essas possibilidades encontramos muitos desafios desde a compreensão do indivíduo até o modo de como intervir em sua dificuldade.
No contexto atual percebemos que os indivíduos estão mais propensos a apresentar uma patologia, por tantos estímulos que estão sendo expostos e do ter que da conta faz com que esses indivíduos às vezes não consigam sustentar toda essa carga de estímulos que estão sendo submetidos. Mas em questão de possibilidades, no contexto atual encontramos muitas outras vias de intervenção contra o sofrimento mental do indivíduo, possibilidades como a neurociência, estruturação das correntes da psicologia, o acompanhamento medicamentoso, ou seja, todos os métodos de compreensão e intervenção no indivíduo sempre em livre acesso de pesquisa.
Assim dentre esses desafios e possibilidades compreendemos que sempre encontraremos desafios se tratando do ser humano devido ao motivo de ele estar presente na sociedade e a sociedade está sempre em processo de mudança. Por isso para termos sempre a possibilidades de compreender e acompanhar o desenvolvimento desses indivíduos é necessário sempre nos dedicarmos a pesquisa, porque através dela que teremos a possibilidade de estar sempre compreendendo os indivíduos da sociedade.

ALÉM DA SAÚDE

Existem equipamentos, recursos e atividades que, embora não pertençam em sentido estrito à área da Saúde, são essenciais para o conceito ampliado de Saúde com o qual trabalhamos aqui.

A esse respeito, diferentes tópicos serão desenvolvidos neste texto Contudo, começaremos por abordar a questão da reabilitação psicossocial, que se articula estreitamente a todos eles.

CONCEPÇÃO DE REABILITAÇÃO PSICOSSOCIAL:
PROBLEMATIZANDO UM CONCEITO

Dependendo do contexto em que é usada, a expressão “reabilitação psicossocial” encontra-se muitas vezes impregnada pelo ideal de uma integridade a restituir ou de uma adaptação a promover. Ora, tal perspectiva encontra-se numa vertente muito distinta daquela que se sustenta aqui.
Numa certa leitura, que questionamos, “reabilitar” significa substituir uma desabilitação por uma habilitação, a passagem de um estado de incapacidade a um estado de capacidade. O usuário, pois, é sempre alguém considerado como portador de um déficit ou de uma falta, que se trata de extinguir ou minimizar. Além do mais, a reabilitação, separada da assistência, é entendida como uma etapa que vem depois no tratamento – tanto na cronologia quanto na importância.
Ora, como observa o psiquiatra italiano Benedetto Saraceno, não existem as desabilidades ou habilidades “em si mesmas”: elas se definem no âmbito das redes sociais e das trocas que essas redes impedem ou possibilitam, permitem ou proíbem, incentivam ou esquecem. O autor propõe chamar de reabilitação “um conjunto de estratégias orientadas a aumentar as oportunidades de troca de recursos e de afetos” – onde se coloca como decisiva a perspectiva da negociação.
O que está em jogo, em última análise, é a questão do modelo social que se busca – como também da concepção da subjetividade que aí se faz. Pois, na perspectiva criticada por Saraceno o sujeito a ser reabilitado é considerado como alguém que entra no campo social unicamente na condição passiva de ser treinado e readaptado – e, assim, nós o enfraquecemos ainda mais, ao apontar-lhe o ideal impossível de igualar-se aos “mais aptos”.
Ora, podemos trabalhar por uma outra via: considerar que o sujeito, por desfavorecido que esteja num determinado plano, tem uma força a ser exercida, uma potência a ser convocada: seja qual for a sua condição ou a gravidade do seu quadro, trata-se, não de conduzi-lo a uma determinada meta estabelecida a priori, mas de convidá-lo a exercer plenamente aquilo – seja pouco ou muito – de que se faça capaz.
Assim, reabilitar não se reduz a repor mais ou menos bem uma perda, e sim a reconstruir as possibilidades de trocas. Quer se trate de portadores de sofrimento mental, de doenças crônicas, de deficiências físicas, idosos, e outros ainda – por maior que sejam suas limitações, trata-se de considerar aí como prevalente a dimensão da vida, e não
meramente a da sobrevivência; das trocas, e não da passividade; das possibilidades, e não das faltas. Estamos, pois, diante de uma concepção na qual as práticas da reabilitação se ordenam fundamentalmente no horizonte da cidadania.
Da casa ao trabalho, da família aos vizinhos, dos serviços de Saúde às parcerias intersetoriais – seria preciso pensar, nestes diversos entrelaces da rede social, a questão da reabilitação como direito de cidadania, ou seja, como um habitar efetivo da cidade. Habitar a cidade não se confunde com simplesmente “estar” na cidade: implica no envolvimento ativo do usuário com as múltiplas redes de negociação e de troca às quais se refere Saraceno.
Como aumentar, em cada um destes espaços, o poder contratual do usuário? Como favorecer em todos os âmbitos sua participação? Estas são as questões que nos guiam, nestes passos decisivos além do campo estrito da Saúde.

OFICINAS TERAPÊUTICAS, CENTROS DE CONVIVÊNCIA E ESPAÇOS AFINS
Oficinas Terapêuticas: produzindo sentidos
No contexto do processo de reforma psiquiátrica, a terminologia “oficinas terapêuticas” tem se afirmado, em particular, a partir da década de 1990. Muitas vezes, tem designado um conjunto de práticas diversas desenvolvidas nos novos serviços de Saúde Mental, sejam CAPS ou Centros de Convivência; ou, ainda, a própria “oficina” surge como modalidade de intervenção inserida em políticas locais de Saúde Mental. E, ainda, existem formas diferentes de compreensão e de conceituação de “oficinas terapêuticas”, referenciadas em perspectivas teóricas distintas e inscritas em projetos político-institucionais singulares.
De qualquer modo, ao invés de compreender as oficinas como um “procedimento”, trata-se do desafio de invenção de complexas redes de negociação e de oportunidades, de novas formas de sociabilidade, de acesso e exercício de direitos: lugares de diálogos e de produção de valores que confrontem os pre-conceitos de incapacidade, de invalidação e de anulação da experiência da loucura. Em outras palavras, não devemos usar as oficinas como uma resposta pré-formada, e sim produzi-las como recurso nos processos de singularização, de produção de emancipação e de construção de cidadania na vida social dos portadores de sofrimento mental.
Consideramos fundamental assinalar que as oficinas não significam, necessariamente, a ruptura e a superação das formas de pensar e de agir da lógica manicomial. Algumas vezes, quando são consideradas como finalidade em si mesmas, operam como ordenação do espaço/tempo institucional, tornando-se equivalentes às formas simples de ocupação e acabam por configurar espaços artificiais, descontextualizados, empobrecidos de trocas e privados de sentido.
Segundo Saraceno, uma questão central a ser enfrentada no campo da Saúde Mental é o entreter, tanto no sentido de “manter dentro” como no de “passar o tempo de forma agradável”. Considera que o entretenimento pode ser realizado por meio de formas duras – “dentro” do hospital psiquiátrico, dentro do quarto de isolamento, dentro da contenção, dentro da solidão, dentro da miséria e da violência – mas também por meio de formas menos duras com psicofármacos, com colóquios psicoterapêuticos, com atividades recreativas, “dentro” dos ambulatórios, hospitais-dia, e até mesmo dentro da própria família.
Ora, não podemos conceber as oficinas como meros entretenimentos ou modos de “passar o tempo”. Apreender os diferentes sentidos das atividades e dos processos, do criar e do produzir, da arte e da cultura; indagar seus significados para os usuários em seus contextos reais de vida; e, sobretudo, compreender os projetos singulares e o lugar das oficinas na produção de redes de trocas nos territórios e de laços sociais e na invenção de projetos para a vida de seus participantes – essas questões nos trazem um aprendizado e um exercício constantes, norteando o cotidiano das novas práticas em Saúde Mental.
Assim concebidas, as oficinas terapêuticas são um interessante recurso a ser utilizado em diferentes tipos de serviço – nos CAPS, nos Centros de Convivência, nas unidades básicas de Saúde – conforme o traçado e as possibilidades da rede de Saúde Mental de cada município.
Centros de Convivência: criação e arte
Alguns municípios dispõem desse tipo de serviço de grande importância na reabilitação psicossocial em geral e na prática das oficinas terapêuticas em particular, tais como apresentadas acima.
Diferentemente do CAPS, em que o usuário em crise necessita de um atendimento especializado (atendimentos individuais, medicação, etc), os Centros de Convivência não constituem um espaço de atendimento psicológico e psiquiátrico. As pessoas que trabalham ali não são profissionais de Saúde, nem da Saúde Mental: são artistas, artesãos, “oficineiros”. Também não são serviços de permanência-dia: o usuário vai até lá em horários determinados, para participar das atividades que aprecia e escolhe. Embora sua clientela seja composta também por portadores de sofrimento mental grave, recebe essas pessoas num momento já posterior à crise mais aguda – quando se torna necessário fazer avançar os passos já iniciados no CAPS ou na unidade básica. O usuário continua sendo atendido pela equipe de Saúde Mental de um destes serviços, mas passa a freqüentar também o Centro de Convivência.
Em municípios menores, os dispositivos denominados “oficinas terapêuticas” muitas vezes cumprem o papel de um Centro de Convivência, acopladas a um CAPS ou a um ambulatório de Saúde Mental. Esta pode ser uma boa alternativa, desde que o trabalho desenvolvido não se faça apenas para “preencher o tempo” dos usuários, limitando-se a oferecer atividades repetitivas e pobres.
Em municípios maiores, os Centros de Convivência devem preferencialmente possuir espaço físico e equipes próprias, na proporção de um Centro de Convivência para um ou dois CAPS.
De uma forma ou de outra, na rede de serviços substitutivos, os Centros de Convivência e equipamentos afins prosseguem na retomada dos vínculos com as histórias subjetivas e com o mundo, seja pela invenção cotidiana de práticas que se ampliam, seja pelos eventos e pelos acontecimentos que promovem.
Esses dispositivos não são simplesmente locais “para fazer oficinas”, mas locais que fazem também oficinas, dentre outras atividades – sempre com a finalidade de propiciar produções, convívios, encontros, trocas. Embora não sejam dispositivos clínicos, seus efeitos se fazem notar na clínica de cada sujeito, ao provocar mudanças, reposicionamentos, subjetivações.
As atividades desenvolvidas são várias: assembléias, passeios, festas, oficinas, bazares, jogos, idas ao cinema. Constituem motores de produção de sujeitos, de sentido e de vida – na medida em que a escolha entre tecer ou dançar, modelar ou cozinhar provoca descobertas e desencadeia projetos.
Nos Centros de Convivência a arte é o elemento orientador dos processos e do trabalho: possibilitando o desenvolvimento de novas formas de linguagem, esta orientação facilita outros modos de perceber e de estar no mundo, e permite o compartilhamento de novas experiências. As contradições e os conflitos que aparecem demonstram ser este um lugar vivo, real, onde a diversidade é riqueza. Idéias, modos de vida e jeitos de pessoas se entrecruzam. A transformação do olhar, dos espaços e das pessoas estimula o cultivo da tolerância e da solidariedade, produzindo formas inéditas de sociabilidade. Assim, agenciando espaços de transformação cultural, abrem-se caminhos para viver na cidade, viabilizando a presença social do portador de sofrimento mental.
Neste sentido, é interessante verificar como nascem do Centro de Convivência, para destacar-se dele a seguir, as mais interessantes experiências no que diz respeito ao afeto, ao trabalho, à política. As pessoas se conhecem, fazem amigos, passam a freqüentar as casas umas das outras, a transitar nas ruas, nas praças, nos cinemas. Namoros e parcerias amorosas – esta dimensão tão importante da vida, tantas vezes recusadas aos portadores de sofrimento mental – também acontecem ali.
Vão surgindo então outras demandas, como a conquista do trabalho, a organização social e política dos usuários e dos familiares, etc. Assim, os Centros de Convivência atuam como um espaço que aglutina e potêncializa a discussão do trabalho, favorecendo a organização de projetos que irão se constituir fora dele. Da mesma forma, estimulam o interesse pela criação de associações de usuários e de familiares, ou participação naquelas já existentes – que devem, do mesmo modo, guardar sua autonomia em relação ao serviço.
Em suma, pode-se dizer: nos Centro de Convivência, as pessoas ousam enfim querer coisas que lhes pareciam para sempre negadas. Posto em ação o desejo, cruzam o umbral da porta que liga o homem à cultura.

OS GRUPOS E AS ASSOCIAÇÕES DE PRODUÇÃO SOLIDÁRIA: A CONQUISTA DO TRABALHO
Aqui, inicialmente, falaremos um pouco da relação dos homens com o trabalho, lembrando o novo campo conceitual e prático da economia solidária; e, a seguir, abordaremos as questões específicas que se apresentam para a conquista do trabalho pelos portadores de sofrimento mental.
O homem e seu trabalho: por uma economia solidária
Comecemos por abordar, brevemente, o tipo de utilização do trabalho humano feito pela sociedade contemporânea.
Por um lado, o crescimento do desemprego em todo o mundo exclui do campo do trabalho um enorme contingente de pessoas – excluindo-as também, portanto, do acesso aos bens e às trocas sociais. Aumenta o número dos chamados trabalhadores informais, desprovidos de qualquer direito trabalhista. E, mesmo ali onde há emprego e salário, a relação das pessoas com seu trabalho é ditada por relações de força extremamente desiguais, que diminuem o poder de reivindicação e de barganha dos trabalhadores, e apartam-nos cada vez mais dos frutos e dos fins da sua produção.
Condições assim adversas retiram do trabalho humano o seu potêncial de criação e de transformação; fazem do trabalhador o servidor passivo de um mundo que não se destina a ele nem aos seus. Nestas condições, quem exerce um trabalho – mesmo aqueles poucos que são bem pagos! – não têm como lhe conferir um sentido próprio, fazendo valer suas idéias, seus desejos e seus talentos naquilo que faz.
Portanto, quando falamos em conquista do trabalho, esta não é uma questão que afeta apenas os portadores de sofrimento mental; pelo contrário, diz respeito a todos nós. A ganância, a ausência de solidariedade, o abandono da dimensão pública apresentam-se hoje como se fossem conseqüências inevitáveis de supostas leis naturais da economia – as famosas “leis de mercado”.
Contudo, o trabalho, atividade humana, não pode ter outras leis que não aquelas que ordenam a vida dos homens. Essas leis variam conforme os tempos e os lugares, podendo ser mais ou menos justas, mais ou menos favoráveis ao desenvolvimento da cultura e da vida. Sendo assim, a conquista do trabalho, como direito de todos os homens, faz parte de uma luta pela justiça social – exigindo uma disciplina e uma organização que nada têm a ver com a submissão e a passividade.
Portanto, assegurar esse direito aos portadores de sofrimento mental não consiste em torná-los aptos para uma “disputa de mercado” na qual, em última análise, todos os concorrentes, “loucos” ou “normais”, saem perdendo. Também não se trata simplesmente de “arranjar emprego” para eles. É claro que aqueles que desejam e procuram empregar-se têm todo o nosso apoio; contudo, se as exigências dos empregadores e das empresas costumam ser abusivas para a maioria das pessoas, elas o serão tanto mais para aqueles que enfrentam as dificuldades próprias ao sofrimento mental.
Neste sentido, as experiências que buscam a conquista do trabalho para os portadores de sofrimento mental têm suas questões próprias, mas não se isolam de outras experiências hoje em andamento no mundo, envolvendo os mais diferentes segmentos sociais, na perspectiva da chamada economia solidária. As concepções de economia solidárias vêm sendo trabalhadas por autores diversos – no Brasil, destacam-se os textos do economista Paul Singer – e amplamente debatidas, por exemplo, em espaços como os Fóruns Sociais Mundiais.
Na perspectiva da economia solidária, portanto, temos os Grupos de Produção e Associações Solidárias como a estratégia mais adequada: uma forma coletiva e solidária de produção, na qual, nas palavras de Saraceno, “o trabalho não é concebido como simples resposta à necessidade, mas como espaço de produção de sentido, de valores subjetivos e de troca”.
Os portadores de sofrimento mental na conquista do trabalho
Ao tratarmos dos Centros de Convivência12, foi dito que, em certa etapa de seus tratamentos e de suas vidas, os usuários da Saúde Mental passam a ousar querer certas coisas que antes lhes eram indiferentes, de tal forma pareciam impossíveis ou distantes. O trabalho é uma dentre as mais importantes destas coisas.
Quando a crise já não ocupa o primeiro plano, mas já se encontra relativamente sob o controle; quando o usuário volta a conviver, circular, passear, produzir – neste momento, ou nesta etapa, a demanda de trabalho começa verdadeiramente a surgir. Muitas pessoas irão querer ganhar seu próprio sustento, sem depender, ou pelo menos sem depender exclusivamente, da família, ou da pensão do INSS, buscando para si mesmas uma maior independência.
Evidentemente, cabe aos trabalhadores de Saúde Mental acolher essa demanda e responder a ela. Talvez seja a hora de iniciar um Grupo de Produção; talvez deva-se começar por Cursos de Qualificação Profissional; ou fazer ambas as coisas, e outras ainda, tendo como rumo e perspectiva a construção de Associações de Produção Solidária.

Algumas considerações sobre os Grupos e as Associações de Produção Solidária
Pode-se inaugurar um CAPS ou um Centro de Convivência; estando disponíveis o espaço físico e os recursos humanos, e claras as propostas de trabalho, basta abrir o serviço, que os usuários chegarão lá e hão de beneficiar-se dele. Contudo, não se inaugura ou se implanta desta maneira um Grupo ou uma Associação de Produção Solidária. Trata-se de um processo a ser construído coletivamente, enquanto um empreendimento dos usuários – que se deve apoiar e incentivar o máximo possível, ao lado deles, mas que não se pode fazer por eles.
O poder público deve operar como catalisador e parceiro, incentivando o empreendimento por meio de financiamentos, cessão de equipamentos de trabalho e espaços físicos – mas não pode ser o gestor. Seja nas fases ainda incipientes, em que se discute o que se pretende fazer, seja em momentos de maior amadurecimento, quando já se parte para a criação de um estatuto e de uma entidade jurídica, os membros da Associação, atual ou futura, são os seus legítimos gestores.
Aqui se revela muito claramente a importância da parceria com os movimentos sociais. A participação das associações de usuários e familiares, de ONGs, dos núcleos do movimento da luta antimanicomial, é imprescindível para politizar e para ampliar a discussão, retirando-a do nível do interesse imediato e pessoal, para levá-la a uma reflexão mais ampla sobre os direitos de todos.
Sobretudo, os Grupos e as Associações de Produção não devem permanecer isolados, mas integrar-se às redes de trocas já existentes nas iniciativas do campo da economia solidária.
Também se mostra a importância das ações intersetoriais. Através de programas diversos, já existentes ou a ser criados, outras políticas públicas ligadas à questão do trabalho devem ser convocadas a ajudar e a participar.
A construção dos Grupos e das Associações de Produção Solidária: um processo cuidadoso
Um projeto inicial se pode esboçar, a partir de reuniões e de conversas freqüentes com o grupo de usuários interessados.
É essencial verificar, por um lado, as atividades que os usuários daquele grupo gostam e levam jeito para desenvolver; por outro, dentre essas atividades, quais as mais promissoras, em termos de possibilidades reais de venda dos produtos ou de serviços propostos.
Definidas as atividades – suponhamos, costura, culinária, lapidação e marcenaria – um passo importante é aprimorar a qualidade da produção: afinal, não se espera que estes produtos sejam comprados “por caridade”, e sim porque valem realmente o seu preço. Nesse sentido, um recurso interessante consiste nos cursos de qualificação profissional. Estes cursos podem ser viabilizados pela parceria entre uma ONG e um programa de políticas públicas – por exemplo, o Fundo de Amparo ao Trabalhador, do Ministério de Trabalho – porém contando sempre com o firme apoio dos serviços de Saúde Mental.
Contudo, não basta apenas que os usuários aprimorem a técnica de seu trabalho; devem também aprender a geri-lo. Assim, técnicos e usuários necessitam adquirir
noções básicas de cooperativismo, essenciais para que definam com clareza suas metas, e compreendam suas possibilidades e seus obstáculos. Mais do que ensinar a administrar uma empresa, o que se visa, neste processo, é conceber e praticar uma organização solidária de trabalho, que faça apelo ao compromisso e à responsabilidade de todos, levando em conta os limites e o ritmo de cada um.
Nesta fase, alguns usuários vão desistir – seja porque esperavam resultados em prazos mais curtos, seja porque ainda não é esse o seu momento. Ao mesmo tempo, outros, novos, se interessarão em participar. Essas oscilações fazem parte do processo: ele não será prejudicado, quando se consegue estabelecer um núcleo de usuários mais constantes e participativos. Dentre eles, aqueles que se empenham mais, e compreendem mais claramente o projeto, vão assumindo gradativamente a liderança – de tal forma que o grupo já pode decidir e encaminhar por si mesmo uma série de questões.
Enquanto isso, algumas áreas costumam se desenvolver mais do que outras: por exemplo, a lapidação mais do que a marcenaria, a culinária mais do que a costura, e assim por diante. Estas áreas acabam por obter um investimento maior na constituição dos Grupos de Produção: por exemplo, na aquisição de aparelhagens e de equipamentos necessários à atividade, de espaço físico próprio, etc.
Da mesma forma, deve-se investir na busca de mercado para seus produtos. Entidades e instituições parceiras são compradores em potêncial: assim, uma associação de bairro ou uma igreja que contribuiu em algum momento, seja cedendo uma sala, seja emprestando um fogão, podem comprar os serviços do núcleo de culinária, quando necessitam de um lanche ou de um almoço para um evento; num outro exemplo, um hospital pode contratar os serviços do núcleo de costura para um fornecimento de lençóis; e assim por diante.
O poder público deve ser trabalhado como um cliente potêncial e preferencial. Ao mesmo tempo, os diferentes núcleos devem expor e divulgar seu trabalho para um público mais amplo em feiras, eventos, exposições, etc.
A reunião dos diversos Grupos de Produção para constituir uma Associação de Produção Solidária é um processo que deve transcorrer sem pressa, demorando o tempo que se fizer necessário para envolver e responsabilizar todos os participantes, e definir com clareza os objetivos do empreendimento.
Desde que possua um funcionamento já amadurecido, o estabelecimento do estatuto e o registro jurídico da Associação podem ser um passo importante para ampliar desde as possibilidades de convênios até a autonomia do grupo.
Aqui, desenhamos um certo esboço da maneira pela qual se constituem Grupos e Associações de Produção Solidária; contudo, não se trata da única maneira. Cada município, cada rede de serviços substitutivos pode encontrar a sua: todas serão válidas, desde que fortaleçam a autonomia sem negar ajuda, e incentivem a agilidade sem impor a pressa.
SERVIÇOS RESIDENCIAIS TERAPÊUTICOS OU MORADIAS: HABITANDO A CIDADE
As moradias correspondem aos chamados Serviços Residenciais Terapêuticos (que constam dessa forma nas portarias ministeriais). Preferimos utilizar aqui o termo “moradia”, pois na realidade não se trata de serviços, e sim de locais que aspiram a ser casas. São um dispositivo de grande importância, sobretudo quando se trata da reinserção social de usuários cronificados por longos anos de internação em hospitais psiquiátricos.
Quando se trata de desconstruir um hospital psiquiátrico, deve-se considerar que muitas das pessoas que lá se encontram há anos e tiveram seus vínculos sócio - familiares já perdidos, ou pelo menos seriamente prejudicados. Muitas famílias não aceitarão – ao menos num primeiro momento – receber de volta parentes afastados há tantos anos. Neste caso, é de responsabilidade do poder público oferecer a esses pacientes uma moradia – e cabe ao Programas de Saúde Mental dos municípios implantar essas moradias, tornando-as casas, na plena acepção da palavra.
Alguns habitantes dessas moradias necessitam de proteção. O termo “proteção”, aqui, deve ser bem esclarecido: não uma forma de tutela, mas um suporte indispensável para a lenta construção da autonomia de pessoas que desaprenderam desde escolher o que vão querer para o jantar até o hábito de comprar um pão na padaria da esquina. Daí o grande desafio: como um grupo de pessoas que se encontravam aleatoriamente reunidas numa instituição psiquiátrica, isoladas de todo contato social, irão viver juntas, e juntas recriar uma casa, habitando a cidade?
A casa e a cidade
Para responder a isto, é necessário inicialmente pensar: o que é a cidade?
Toda cidade tem jardins, praças públicas, clubes comunitários, rodas de vizinhança, meio rural, trabalhos característicos, igrejas de diversos credos, bancos, escolas, padarias, mercados, serviços de Saúde. Contudo, cada cidade estrutura de uma maneira diferente o acesso que seus habitantes podem ou não ter aos seus diversos espaços. Cada cidade tem sua história de exclusão-inclusão que dita a forma de ouvir, de respeitar e de lidar com as pessoas que têm alguma dificuldade: crianças deficientes ou abandonadas que estão nas ruas; drogaditos e alcolistas; loucos; andarilhos; pobres; sem-teto, sem terra, etc.
Enfim, todo município tem dificuldades próprias, assim como recursos explícitos ou a descobrir, que é preciso conhecer e considerar para trabalhar com os usuários de uma moradia protegida.

Brincando com Os Saltimbancos de Chico Buarque:
“A cidade ideal para o humano...”.
Deve ter sombra e água fresquinha,
Comida, roupa, prazer, alegria e...
Tanta coisa que não é só minha!”

Contudo, as cidades em que vivemos não seguem esse caminho: longe de ser um espaço para a partilha de coisas que pertencem a todos, têm tantas coisas que são de tão poucos! E, quanto mais crescem, mais distantes se tornam as relações, mais rápidos e superficiais são os contatos, maior a solidão. Por isso, quem necessita de um tempo diferente para voltar a observar, agir, conviver na cidade, precisa do nosso acompanhamento, muitas vezes diário – tomando emprestado, quando necessário, nosso poder de negociação.
As moradias e a sua inserção na cidade
É papel do gestor local a estratégia de montagem de moradias: desde a escolha do local à negociação do aluguel, sem esquecer o reconhecimento do espaço: a casa, a rua, o bairro.
A primeira de todas as parceiras a conquistar será a vizinhança. É provável que se manifeste o medo, com todos os preconceitos disseminados sobre a loucura: “Tenho filho pequeno, não vou poder deixar mais brincar na calçada”, ou a mesquinharia: “Vai desvalorizar minha casa, pois eles não têm compostura, são esquisitos...” Contudo, os vizinhos, quando bem trabalhados, podem tornar-se ótimos parceiros: recebem, visitam, conversam sobre o muro, avisam quando algo não está bem.
Evidentemente, a retomada da vida fora dos muros institucionais é um processo difícil e lento, com grande necessidade de apoio. Portanto, a firme vinculação de cada morador a uma equipe de Saúde Mental é decisiva: os serviços e os equipamentos da rede substitutiva ao hospital psiquiátrico são de grande importância nesta transição. A permanência-dia no CAPS, diária ou mais espaçada, pode ser uma etapa importante para aqueles usuários cujo quadro é mais grave, ou se agudiza num determinado momento. A freqüência de um Centro de Convivência ajuda a reconstituir laços e a conquistar novos espaços. O acompanhamento pelo técnico de referência, seja no CAPS, seja no Centro de Saúde, é muito importante para que cada um possa falar de si e retomar sua própria história.
Ao mesmo tempo, é preciso incentivar os próprios moradores a freqüentar a cidade: promover passeios, convidá-los a participar das compras, enfim envolvê-los gradativamente nas diferentes atividades que fazem parte da vida de um cidadão.
Daí, um ponto crucial: as moradias não podem ser uma espécie de depósito, mesmo bem cuidado, onde pessoas supostamente deficitárias iriam viver isoladas pelo resto de sua vida. Uma moradia só se torna casa quando faz parte da cidade: quando seus moradores saem dela para fazer as trocas indispensáveis a todos, e para ela voltam, na busca da intimidade necessária a cada um.
O cotidiano de uma casa
O cotidiano de uma casa, todo mundo sabe o que é: afinal, cada um de nós tem a sua. Contudo, o de uma moradia tal como as que descrevemos aqui tem suas dificuldades próprias, suas particularidades, até mesmo suas esquisitices: afinal, seus moradores já não sabiam há muitos anos o que uma casa pode ser.
Como vimos, Saraceno faz a importante distinção entre “estar” e “habitar”. Quando simplesmente “está” num espaço qualquer, o indivíduo não se apropria dele, não tem qualquer poder de decisão, não lhe imprime a marca singular de seu ritmo e de seus gostos. Nas instituições totais, como os hospitais psiquiátricos e as prisões, todas as atividades da vida diária se fazem junto a um enorme grupo de pessoas, tratadas do mesmo modo e obrigadas a fazer as mesmas coisas, seguindo um ritmo pré-estabelecido.
Diferentemente, ao habitar verdadeiramente uma casa, transformamos o espaço em lugar, retirando-o do anonimato e da impessoalidade institucionais.
Algumas questões cotidianas
As moradias, repetimos, não são serviços de Saúde Mental; logo, não precisam nem devem contar com uma equipe de especialistas para administrá-las. Como já foi dito, os moradores devem estar vinculados à equipe de um serviço de Saúde Mental – e necessitarão deste recurso, provavelmente com grande freqüência. Contudo, o tratamento se faz lá fora, nos serviços públicos da cidade, ao lado de outros usuários do bairro ou da região. Uma casa não deve ser local de tratamento, e sim de habitação.
Situações peculiares vão surgindo a cada dia. Quem vai dividir o quarto com quem? Como negociar, quando alguns querem assistir TV, e outros ouvir música? Como ir reconstruindo, a cada dia, hábitos de higiene e de cuidados pessoais muitas vezes perdidos? Como envolver e responsabilizar gradativamente os moradores nos cuidados da casa? Como acompanhar cada um, no movimento de dar seu toque pessoal ao próprio quarto, às próprias roupas? Como mediar as relações entre pessoas tão diferentes entre si, seja quanto ao seu jeito de ser, seja quanto ao tipo e grau de sofrimento mental que apresentam?
Diferentes tipos de moradias são possíveis: a maior ou menor proteção necessária depende do grau de autonomia dos usuários que nelas habitam. Podemos inclusive conceber moradias cujos habitantes, embora portadores de sofrimento mental, já não necessitem de proteção alguma.
Naquelas casas que reúnem pacientes mais vulneráveis e/ou afastados por muito tempo do convívio social, é de importância fundamental da figura do cuidador: ou seja, aquela pessoa que vai ajudar a organizar o cotidiano da casa – a alimentação, as compras, a limpeza, etc – e ao mesmo tempo vai mediar as relações dos moradores entre si e com a casa que vão montar. Nestes casos, cada casa tem seus cuidadores, que ali se revezam, sob a supervisão de um técnico de Saúde Mental.
Outras casas podem reunir moradores já com maior grau de autonomia, capazes de gerir a vida doméstica sem o auxílio do cuidador, nos moldes de uma “república” – embora sempre assegurando aos usuários o acesso e a vinculação com os dispositivos de Saúde Mental da rede.
Ainda, nada impede que alguns dos moradores possam vir mais tarde morar sozinhas, ou com sua família, ou com amigos. Trata-se de incentivá-las a viver com o máximo de independência possível, sem nunca deixar de dar-lhes o respaldo de que possam realmente necessitar.
Um outro aspecto importante é o da retomada das relações com as famílias. Muitas delas, embora recusando receber seu filho ou irmão em casa, iniciam uma aproximação: nestes casos, são bem-vindas suas visitas à casa, seus convites para um passeio ou um fim de semana com a família. Ou seja, tudo o que puder assegurar a reconstrução dos laços familiares rompidos é um ganho importante para o paciente.
Contudo, atitudes invasivas ou autoritárias dos familiares não serão aceitas: a casa pertence a seus moradores, e a eles compete definir o seu ritmo de funcionamento, incluindo a própria entrada e recepção dos visitantes.
Também será preciso lembrar a algumas famílias certos direitos do morador: por exemplo, não é raro que suas pensões do INSS tenham sido recebidas até então pelos familiares, e utilizadas em benefício destes, sob a alegação de que o paciente “não precisa de nada”, pois já recebe casa e comida do poder público. Nestes casos, mesmo que seja necessária a ajuda dos familiares ou dos cuidadores para administrá-lo, o dinheiro deve ser utilizado sempre em benefício do usuário, de forma a permitir-lhe aqueles pequenos gastos que marcam as preferências de cada um.
Estas e outras questões só podem ser respondidas à medida que surgem – tornando a criação de cada moradia um empreendimento singular, que não pode ser copiado ou imitado por outra.
AÇÕES INTERSETORIAIS
Poucos princípios são aceitos entre nós com tanta unanimidade, e, ao mesmo tempo, tão pouco praticados, como este que se expressa no termo “intersetorialidade”.
Afinal, quando nos chega um adolescente usuário de drogas no centro de saúde, ou quando a equipe do PSF depara-se com uma mulher que é vítima da violência doméstica, ou, ainda, quando uma criança psicótica ou autista não encontra lugar na escola, costumamos dizer: “Esse caso não requer apenas um atendimento da Saúde Mental; exige ações de outras áreas, como a educação, a assistência social, etc.” Ou, ainda, como outra forma de dizer o mesmo: “Esse caso necessita de uma abordagem intersetorial”.
Não se trata de considerar tais avaliações incorretas; pelo contrário. No entanto, ainda assim, freqüentemente insistimos em aplicar como procedimentos-padrão certas ações da Saúde Mental, desde as psicoterapias aos psicofármacos, naqueles casos em que sabemos que não são necessários, ou pelo menos, não são suficientes. E, quando essa abordagem fracassa – como, aliás, já se poderia esperar – nossa tendência é repudiar o caso como não sendo pertinente à saúde, tratando-se de “um caso social”, ou “um caso de polícia”, a respeito do qual “não podemos fazer nada”.
Devemos, pois, interrogar as razões que nos levam a falar tanto e a fazer tão pouco, no que diz respeito à intersetorialidade.
Declara-se habitualmente que a violência, a criminalidade, o desemprego, etc, configuram um conjunto de problemas que exige um investimento efetivo nas chamadas políticas sociais, e uma articulação intersetorial entre elas. Contudo, não podemos deixar de ressaltar: quando se trata de intersetorialidade, as decisões relativas à economia permanecem sempre de alguma forma à parte. A área econômica não costuma surgir como parceira das ações intersetoriais, e sim como sua comandante, declarada ou oculta.
Notada essa ausência da política econômica como parceira das políticas sociais, passemos a refletir um pouco sobre cada discurso e prática destas últimas, brincando um pouco com alguns cacoetes peculiares a cada uma delas.
Alguns pontos de reflexão sobre as ações intersetoriais
Na Assistência Social, grita freqüentemente o sintoma da impotência. “Não temos nada”, logo “não podemos fazer nada”. Falta dinheiro, faltam equipamentos, faltam recursos... Faltam, certamente! Contudo, ao invés de considerar esta falta como inadmissível, e combatê-la como tal, muitas vezes a inércia nos imobiliza: na impossibilidade de fazer tudo, acabamos por nada fazer...
Passemos à Educação. O que se deseja transmitir quando educamos crianças, por exemplo? Ensina-se, dentre outras coisas, a ler, a escrever, contar – e estas são habilidades muito desejáveis, certamente! Contudo, freqüentemente, a educação divorcia a atividade intelectual da criança das questões reais apontadas por seu desejo, sua curiosidade, seu interesse pelo mundo e pelas coisas. Uma normatividade uniforme e mediocrizante reina muitas vezes – e, ainda, utilizam-se categorias como “distúrbios de aprendizagem”, “distúrbios de conduta”, etc, para nomear o efeito de sua ação negativa, quando ela se torna demasiadamente evidente em certas crianças.
No que diz respeito à Saúde devemos considerar esse fenômeno da sanitarização da vida que se tornou tão característico do nosso tempo. Aqui, a posição oscila entre a megalomania e o recuo. A saúde é ao mesmo tempo objeto e agente de uma vasta propaganda: tudo pode, tudo faz, tudo soluciona. Somos ensinados a considerar como questões eminentemente sanitárias a infelicidade, a insatisfação das pessoas com a pobreza dos laços afetivos, sociais e de trabalho, e assim por diante. Por outro lado, intimidamo-nos face aos problemas e riscos mais graves que a vida inevitavelmente nos traz, como a doença grave, a dor insuportável, a morte: diante das formas mais graves de sofrimento, freqüentemente batemos em retirada.
Ora, antes de ser médicos, assistentes sociais, professores, antes de ser funcionários dessa ou daquela Secretaria, podemos ser, quando o desejamos, cidadãos que constroem projetos para nossa cidade, para nosso país, para o mundo em que vivemos. A intersetorialidade não passa de um discurso oco, quando nos refugiamos nas identidades que nos são dadas, recusando-nos a interpelar sua origem e a questionar sua legitimidade. Quando assim fazemos, impera a lógica do “não é comigo”: o juiz manda para o médico, o médico para a assistente social, a assistente social para a professora, a professora para o psicólogo, numa ronda inútil que todos conhecemos muito bem.
Contudo, sabemos também de iniciativas, projetos, ações, que realmente produzem intersetorialidade. Na interface com a Justiça, há interessantes parcerias da Saúde, particularmente na área dos portadores de sofrimento mental e das crianças e dos adolescentes infratores; também a Promotoria Pública, em muitos municípios, é importante aliada na apuração de denúncias contra maus-tratos aos portadores de sofrimento mental, e na garantia de seus direitos.
Na interface com a Educação, há também vários exemplos em que as escolas se articulam com as unidades básicas de saúde e de outras instâncias da comunidade, para pensar conjuntamente as questões das crianças consideradas “difíceis”, e definir maneiras para sua melhor abordagem, sem transformá-las automaticamente em clientes da Saúde Mental.
Parcerias com órgãos públicos ligados à promoção do desenvolvimento social e do trabalho produzem frutos interessantes na ajuda à formação de Grupos e de Associações de Produção de portadores de sofrimento mental.13
Ainda, é possível abrir outros caminhos, ainda inexistentes ou apenas esboçados. Ao tratarmos da atenção à Saúde Mental nas unidades básicas de saúde14, comentou-se a necessidade de ações intersetoriais para que os usuários crônicos de benzodiazepínicos encontrem saídas para além das unidades básicas de saúde.
Também a abordagem dos usuários de álcool e de outras drogas será sempre infrutífera, se não buscar formas de articular-se intersetorialmente, no combate à violência pela produção de cultura e oferta de trabalho e lazer.
Entretanto, importa, sobretudo ressaltar que o espaço intersetorial (aliás, muito semelhante ao interdisciplinar) não se faz pela definição prévia do que é da saúde, o que é da assistência social, o que é da cultura, e assim por diante: não se trata de partes com limites nitidamente traçados que se complementam para formar um todo já definido de antemão. Os diversos setores envolvidos se interpenetram e se articulam, se deslocam e se refazem, se tocam e se modificam, transformando o conjunto nesse movimento: a intersetorialidade só se retira do lugar comum dos chavões quando inventa lugares plurais de cidadania.

PROJETOS DE SAÚDE MENTAL: CONSTRUÇÃO COLETIVA

Uma rede de atenção à Saúde Mental compõe-se de ações e de serviços diversos. Contudo, ela somente funciona de fato como rede quando é criada é ordenada a partir de um Projeto de Saúde Mental.
Para atender às diretrizes da Reforma Psiquiátrica, tais como definidas nas III Conferências Estadual e Nacional de Saúde Mental, esse Projeto deve reorientar o modelo de assistência, através de ações e de serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico, que possibilitem sua superação.
Para concretizar-se, esse Projeto pode necessitar dos mais variados dispositivos. Alguns deles, descritos neste capítulo, pertencem de forma mais estrita à área da Saúde: consistem nas atividades específicas de Saúde Mental que se executam em serviços de Saúde, como unidades básicas ou hospitais gerais, e também nos serviços de Saúde destinados especificamente aos portadores de sofrimento mental, como os CAPS. Outros, abordados no capítulo seguinte, vão além da esfera da Saúde: são os Centros de Convivência, os Grupos de Produção, as Moradias, as formas diversas de mobilização e de controle social.
Contudo, devemos lembrar: dispor de todos esses recursos não basta para assegurar um Projeto de Saúde Mental. Um Projeto não consiste simplesmente na administração dos serviços existentes, ou na criação de novos serviços. Trata-se de uma construção coletiva, tendo como parceiros o poder público, os trabalhadores e as instâncias de controle social. Uma pergunta guia esta construção: o que é preciso fazer para que os portadores de sofrimento mental deste município, ou desta região, sejam tratados como cidadãos?
O que é preciso fazer depende, é claro, das singularidades de cada município ou região. Se um mesmo princípio – o da cidadania – vale para todos, as estratégias são diferentes, assim como são diferentes as necessidades.
Assim, uma cidade muito pequena não necessita de um CAPS, mas deve haver um CAPS de referência em sua micro-região. Uma cidade de médio porte pode não precisar de um CAPS 24 horas, mas deve ter sua estratégia para atendimentos de urgência noturnos, como, leitos em hospital geral. Uma região onde há grande concentração de leitos psiquiátricos necessitará de um grande investimento em moradias protegidas – que são muitas vezes desnecessárias onde não há hospitais. Um ambulatório de Saúde Mental pode caminhar para tornar-se um CAPS. Compete a cada local uma forma própria de criar e de articular seus serviços, conforme as necessidades reais que se apresentam.
Um outro fator a ser levado em conta é o investimento do gestor diante dessas necessidades: um município pode necessitar urgentemente de um ou mais CAPS, sem que a administração local se decida a construí-lo. Nesdes casos, compete à equipe utilizar a
ATENÇÃO EM SAÚDE MENTAL
melhor maneira possível os recursos existentes – enquanto se alia às instâncias de controle social para obter aqueles que faltam.
Contudo, a potência um Projeto de Saúde Mental depende, sobretudo da capacidade de estabelecer a estratégia de suas prioridades. Quais serviços devem ser criados primeiro? Dos serviços existentes, quais devem ter sua função re-adaptada, quais devem ser gradativamente desmontados? O que é mais importante e mais viável, nesse momento e nessa conjuntura: investir no bom funcionamento da unidade básica, ou criar um CAPS? Mais adiante, quais devem ser os próximos passos?
Afinal, um Projeto de Saúde Mental não nasce pronto, nem se implanta inteiro de uma só vez: seu traçado, sua implantação, seu estilo, são sempre singulares, conforme as singularidades locais.
De qualquer forma, será um Projeto de Saúde Mental coerente e eficaz, sempre e quando seus diferentes serviços se articulam uns aos outros, visando a um objetivo comum: prescindir do hospital psiquiátrico e sua lógica, assegurando a todos os usuários o acesso à rede de cuidados, e construindo com eles condições para sua vida livre, autônoma e participativa no cenário da cidade.
A ATENÇÃO EM SAÚDE MENTAL NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE
Inversão das prioridades da Saúde Mental: um problema a enfrentar
Inicialmente, examinemos o perfil da clientela que se destina à Saúde Mental na grande maioria das unidades básicas de Saúde.
Ao discutir o acolhimento, no capítulo anterior, vimos que freqüentemente usuários “problemáticos” são encaminhados para os profissionais de Saúde Mental da unidade, que supostamente saberiam o que fazer com eles.
Além disso, há uma outra clientela que chega maciçamente a estas unidades: os usuários habituais de benzodiazepínicos e antidepressivos. São pessoas – mais comumente mulheres – que, ou por serem mais frágeis, ou por terem tido uma história de vida complicada, ou por estarem atravessando um momento difícil, numa dada ocasião receberam, de forma equivocada, um diagnóstico psiquiátrico e a prescrição de um medicamento. A partir daí, passam a identificar-se com esse rótulo – dizendo, por exemplo: “Meu problema é depressão” – e a usar, muitas vezes por toda a sua vida, psicofármacos com os quais se acostumam tanto orgânica como psiquicamente. Entre essas pessoas, algumas são neuróticas graves e/ou atravessam momentos de crise, necessitando, pois, de assistência especializada. Contudo, não é este o caso da grande maioria delas – e, ainda assim, ocupam grande parte das agendas, sobretudo a dos psiquiatras. 55 A REDE DE ATENÇÃO EM SAÚDE MENTAL
Encontramos, ainda, principalmente na Psicologia, vários usuários encaminhados, muitas vezes sem demanda própria, a uma psicoterapia interminável, cujas razões e objetivos não são claros nem para eles nem para os profissionais que os acompanham. Dentre eles, destacam-se as crianças e os adolescentes com problemas de aprendizagem ou de comportamento, que muitas escolas costumam encaminhar.
Ora, enquanto a equipe de Saúde Mental ocupa-se predominantemente desses casos, uma série de outros deixa de receber atendimento adequado. Os portadores de sofrimento mental grave, ou psicóticos, não costumam encontrar espaço e tempo nas unidades básicas: quando atendidos, geralmente são pacientes já estáveis, que ali recebem apenas uma renovação da receita visando “manter o quadro”.
Por conseguinte, é preciso operar uma inversão: os casos mais graves, inclusive os agudos, devem ser priorizados em qualquer serviço de Saúde – inclusive na unidade básica.
Ao mesmo tempo em que se assegura essa prioridade aos casos de maior gravidade, a unidade básica de Saúde deve reconsiderar a forma de abordagem dada à sua clientela habitual de mulheres infelizes e meninos levados. Não se trata de menosprezar os problemas dessas pessoas, nem de virar-lhes as costas – e sim de procurar com elas outras saídas e alternativas, sem mascarar os problemas de sua vida tratando-os como problemas de Saúde Mental.
Esse não é um movimento fácil de fazer. Contudo, sua realização é indispensável, se queremos assegurar à unidade básica um papel efetivo na rede de atenção aos portadores de sofrimento mental.
A parceria Saúde Mental – Saúde da Família
Esta é uma parceria necessária, desejável e possível: afinal, a lógica dos projetos de Saúde Mental inspirados na Reforma Psiquiátrica tem grandes afinidades com aquela dos Programas de Saúde de Família, entendidos como estratégia de implantação do SUS.
As equipes do PSF, por sua proposta mesma de trabalho, costumam ter com sua clientela uma relação muito diferente daquela que se estabelece nas práticas mais tradicionais de Saúde. Conhecem seus pacientes, conversam com eles, entram em contato direto ou indireto não só com seus sintomas e doenças, mas com os mais diferentes aspectos de suas vidas. Esta lógica de trabalho contribui para ajudá-los a atender adequadamente o tipo de clientela que vem ocupando de forma indevida as agendas dos profissionais de Saúde Mental.
Escutar o paciente cuja queixa traduz essencialmente a demanda de ajuda para um problema emocional; acompanhá-lo, procurando pensar com ele as razões desse problema, e formas possíveis de enfrentá-lo; evitar tanto quanto possível o recurso aos psicofármacos, e, quando necessário, usá-los de forma criteriosa; não forçar o paciente a deixar de um dia para o outro medicamento que sempre usou, mas ponderar com ele os riscos e as desvantagens desse uso; não repetir estereotipadamente condutas e receitas: este é um acompanhamento que as equipes do PSF sabem e podem conduzir. 56 ATENÇÃO EM SAÚDE MENTAL
Evidentemente, essas equipes podem alegar diversos impedimentos para assumir tais funções. Contudo, devemos distinguir dois tipos de objeções.
O primeiro tipo é aquele que nasce de uma recusa a priori da equipe em atender estes pacientes. O segundo tipo tem a ver com suas dificuldades concretas em lidar com eles.
A recusa, embora compreensível, não se justifica. Os profissionais de Saúde sentem-se irritados diante da demanda dessa clientela, que não melhora nunca, queixa-se de tudo, desafiando os seus saberes, e provocando uma sensação de impotência. Entretanto, deve-se levar em conta a responsabilidade dos próprios agentes de Saúde na gênese desta demanda. A esse respeito, citamos o jornal Sirimim9: “Afinal, medicalizando” e “psicologizando” os mais diversos aspectos da vida, os gestores e técnicos de Saúde já fizeram à população muitas promessas irrealizáveis; não há um porquê de ficarmos escandalizados se hoje nos cobram uma performance à altura da imagem de onipotência divulgada”.
Assim, quando um paciente nos vem pedir pela milésima vez uma receita de diazepam, não custa lembrar que foram profissionais de Saúde quem lhe prescreveu esses remédios pela primeira vez, e continuaram a fazê-lo automaticamente por anos a fio.
Quanto às dificuldades: alega-se, sobretudo, a questão do despreparo para atender esses pacientes. Ora, tal dificuldade se relaciona a outra, aliás, mais grave: na formação dos profissionais de Saúde, o despreparo para considerar a dimensão subjetiva de todos os pacientes – sejam eles doentes “de verdade” ou não. A este respeito, a própria prática do PSF, em muitos locais, já conseguiu avançar para além dos saberes estritamente técnicos que geralmente se aprendem nas faculdades!
De qualquer forma, esse despreparo é uma dificuldade real a ser solucionada. Cursos de capacitação em Saúde Mental, referências bibliográficas adequadas, esta Linha-Guia – são recursos necessários para tal.
Ainda: embora seja imprescindível que as equipes do PSF adquiram noções básicas de Saúde Mental, existe um nível mais complexo de saberes desta área que seus profissionais não são obrigados a conhecer. Portanto, a disponibilidade da equipe de Saúde Mental é essencial: cabe-lhe ajudar a abordagem destas questões, seja através de reuniões e de debates periódicos, seja no cotidiano do serviço – discutindo alguns casos, avaliando outros, recebendo aqueles que se agravam ou se complicam.
Contudo, os problemas suscitados por esta clientela não se resolvem simplesmente transferindo seu atendimento da Saúde Mental para o PSF. Quando se faz apenas isto, o que acontece muito brevemente é que as agendas do PSF tornam-se tão tomadas por estes usuários quanto antes o estavam as agendas da Saúde Mental.
Logo, é preciso um duplo movimento. Por um lado, não se pode fechar as portas do centro de saúde para essa clientela; por outro, há que encontrar, com eles, espaços mais interessantes, fora e além do centro de saúde.
Os próprios trabalhadores da unidade básica – os do PSF ao lado dos da Saúde Mental – podem desenvolver certas iniciativas: eventos culturais, atividades esportivas ou de lazer, festas, encontros – mostrando a esses usuários que podemos estar próximos a eles de uma outra maneira, sem atrelar nossa presença a consultas ou remédios.
Este primeiro passo leva a outros, intersetoriais: parcerias com trabalhadores e serviços do Desenvolvimento Social, da Educação, dos Direitos Humanos, etc. Assim, pode-se criar possibilidades de trânsito e de produção para estas pessoas – que não têm encontrado outra maneira de pedir ajuda para seus problemas a não ser revestindo seu apelo de uma roupagem médico-psicológica, endereçando-o eternamente aos serviços de Saúde.
A atuação da equipe de Saúde Mental nas unidades básicas
Muitas unidades básicas não possuem uma equipe de Saúde Mental – e nem mesmo seria desejável que a possuíssem! A lotação ou não da equipe de Saúde Mental numa unidade básica depende de aspectos epidemiológicos, demográficos, e outros, que devem ser levados em conta na organização do Projeto de Saúde Mental local.
Uma vez lotada numa determinada unidade, a equipe de Saúde Mental deve atender também os pacientes de outras unidades próximas, que não contam com profissionais da área.
As equipes do PSF devem assumir o acompanhamento daqueles portadores de sofrimento mental em que o grau de complexidade do problema apresentado pelo paciente e dos recursos necessários para seu cuidado forem menores (por exemplo: neuróticos que não apresentem sintomas graves, psicóticos estabilizados, e outros).
Quando esse grau de complexidade extrapola as possibilidades dos profissionais não especializados, o caso deve ser encaminhado para a unidade básica mais próxima que disponha de profissionais de Saúde Mental.
Portanto, uma equipe de Saúde Mental necessita organizar bem a sua agenda, em contato contínuo com as diferentes unidades básicas que ela referencia. A priorização dos casos mais graves e complexos é o princípio que deve orientar essa organização.
Assim, num trabalho articulado entre as unidades básicas ligadas a uma equipe de Saúde Mental, é preciso definir bem os fluxos e os critérios de encaminhamento.
O fluxo e os critérios de encaminhamento em Saúde Mental
Um paciente em crise não requer necessariamente o encaminhamento para serviços específicos de Saúde Mental, como um CAPS: muitos deles, embora requerendo um acompanhamento mais próximo, podem perfeitamente ser acompanhados na unidade básica mais próxima que dispõe de equipe de Saúde Mental.
Num dado momento, podem impor-se medidas como a permanência-dia ou noite, a demanda de cuidados intensivos, e quaisquer outras, enfim, que extrapolem as 58 ATENÇÃO EM SAÚDE MENTAL
possibilidades da unidade. Neste caso, o encaminhamento ao CAPS mais próximo deve ser feito, pelo período de tempo estritamente necessário, até que o paciente tenha condições de retornar à unidade básica.
Há também pacientes muito graves que não se encontram em crise: psicóticos por vezes “estáveis”, porém vivendo em situação de isolamento e apatia; outros que vivem conflitos constantes com suas famílias; outros, ainda, que tiveram sua integridade psíquica profundamente prejudicada por um longo tempo de sofrimento mental, e/ou por uma história de cronificação institucional. Estes pacientes devem ser avaliados pela Equipe de Saúde Mental. Deve-se considerar, caso a caso, como atendê-los para além do mero alívio dos sintomas pessoais ou familiares. Muitos deles estarão desejosos de falar: cumpre ouvi-los! Muitos outros perderam já este desejo: cumpre suscitá-lo!
Para a equipe de Saúde Mental é de grande importância, ainda, a prática da referência e contra-referência com os outros serviços da rede. Assim como o CAPS deve receber um paciente que não vem respondendo ao acompanhamento inicial na unidade básica, a unidade, por sua vez, deve receber com presteza os egressos dos CAPS, dedicando-lhes a atenção e o cuidado mais próximos necessários a estes pacientes.
Da mesma forma, a equipe de Saúde Mental de uma unidade básica deve acolher aqueles casos das outras unidades básicas que referencia, quando necessitam realmente de seus cuidados.
A equipe de Saúde Mental deve também estimular os colegas não especialistas, em sua unidade e naquelas que referencia, a acompanhar os portadores de sofrimento mental que eles próprios têm condições de atender. Para tanto, deve mostrar-se receptiva às dificuldades dos colegas, discutindo o caso sempre quando houver demanda para tal, e avaliando-o, quando necessário.
Também os egressos dos hospitais psiquiátricos, nas regiões em que existem, devem receber toda atenção da unidade básica – visando a tornar desnecessária uma nova internação.
Uma outra articulação muito importante da unidade básica é aquela que se faz com os Centros de Convivência e serviços afins. A freqüência destes serviços, de forma simultânea ao acompanhamento na Unidade, é uma ajuda valiosa no tratamento do paciente grave, possibilitando a reconstrução de laços e o convívio social, para a qual o atendimento individual nem sempre basta.
É preciso desmontar o velho costume de enviar os psicóticos apenas ou principalmente para os psiquiatras. Todos os pacientes, neuróticos ou psicóticos, necessitam de uma escuta – e todo profissional de Saúde Mental deve ser capaz de oferecê-la, seja qual for o diagnóstico em questão. 59 A REDE DE ATENÇÃO EM SAÚDE MENTAL
É importante lembrar que o portador de sofrimento mental pode participar dos grupos de hipertensos, diabéticos, de mulheres, etc, realizados na unidade básica.
Ao realizar essa proposta, pode-se verificar que a presença dos portadores de sofrimento mental grave, longe de atemorizar os outros pacientes ou de perturbar o funcionamento do serviço, contribui para criar na unidade básica um trabalho mais ágil e menos rotineiro, lidando tranqüilamente com as diferenças e os imprevistos.
OS CAPS ou CERSAMS
Para não confundir o leitor, inicialmente, esclarecemos uma questão de terminologia. Existem serviços de Saúde Mental voltado para o tratamento intensivo ou semi-intensivo de portadores de sofrimento mental. Nas portarias do Ministério da Saúde, esses serviços recebem o nome de CAPS, ou Centros de Atenção Psicossocial. Contudo, em diferentes locais do país, os CAPS recebem nomes diferentes, em vários municípios mineiros, por exemplo, são chamados de CERSAMs, ou Centros de Referência em Saúde Mental.10
Portanto, podemos utilizar os termos como sinônimos: CERSAMs ou CAPS, tanto faz. O que varia, como veremos mais adiante, é a função que adquirem conforme o Projeto de Saúde Mental do qual fazem parte.
As propostas e o funcionamento dos CAPS
A portaria GM 336/2002 nos traz alguns critérios mínimos para definir um CAPS. Seu tempo de funcionamento mínimo é de 8 às 18 horas, em dois turnos, durante os 5 dias úteis da semana (os CAPS I e os CAPS II); contudo, há aqueles que funcionam 24 horas, de segunda a segunda (os CAPS III). Realizam prioritariamente o atendimento de pacientes com transtornos severos e persistentes em sua área territorial. Funcionam em área física e independente de qualquer estrutura hospitalar, com equipes interdisciplinares próprias. Oferecem, dentre outros recursos terapêuticos: atendimentos individuais e em grupo, atendimento à família; atividades de suporte social e inserção comunitária; oficinas terapêuticas; visitas domiciliares.
A necessidade de possuir um CAPS, assim o número de CERSAMs necessários, depende do porte do município. Municípios pequenos não precisam necessariamente tê-lo, desde que possam contar com um serviço deste tipo num município de referência da sua região. Podemos estabelecer como adequada uma média de um CAPS para cada 100.000 habitantes; contudo, este é um fator bastante variável, havendo municípios cujos CAPS atendem a territórios bem mais populosos.
Contudo, indo um pouco além destas definições, apresentaremos a lógica e a dinâmica de funcionamento que, em nosso entender, compete a um CAPS.
Como vimos, embora os pacientes mais graves, mesmo em crise, possam ser atendidos na unidade básica, existem casos e situações em que isto não é possível. Nos períodos de crises mais intensas, com maior desorganização psíquica, acentuada inquietude psicomotora, insônia severa, torna-se difícil a permanência contínua do paciente em sua casa: os conflitos domésticos tendem a agravar-se, perturbando muito a relação entre pacientes, familiares e vizinhos.
Assim, serviços como os CAPS possibilitam tanto uma mediação desses conflitos, quanto um acompanhamento próximo e intensivo do paciente em crise – acolhendo-o em regime de permanência-dia, e, quando necessário, permanência-noite.
Sendo serviços territorializados, os CAPS recebem pacientes de sua área, encaminhados por outros serviços, ou por demanda espontânea. O profissional da equipe do CAPS deve avaliar se a admissão neste serviço é realmente a melhor opção para aquele paciente; caso contrário, o profissional deve propor outra alternativa.
A admissão de um paciente do CAPS deve sempre ser negociada com ele próprio: embora possam ocorrer admissões involuntárias, na grande maioria das vezes é possível evitar esse tipo de medida.
Uma vez admitido no serviço, o paciente, via de regra, vincula-se a um determinado profissional da equipe, que se torna seu técnico de referência.
Não há nenhuma regra a priori que determine o tempo da permanência: este é ditado pelas particularidades de cada caso, a partir de um acordo feito entre o técnico de referência, o paciente e seus familiares Alguns podem passar ali apenas uma parte do dia, outros podem passar o dia e a noite, outros o dia inteiro, outros três vezes por semana, e assim por diante. Esae acordo vai sendo revisto ao longo do tratamento, podendo a freqüência do paciente ao serviço aumentar ou diminuir, conforme o caso.
O que se faz no CAPS?
Se um paciente necessita afastar-se ao menos temporariamente de sua própria casa, isto só faz sentido se o recebemos num local onde receba cuidados constantes e respeitosos. Esses cuidados são variados: o atendimento individual diário com seu técnico de referência, com o qual possa falar e procurar entender o que se passa com ele; a ajuda para a sua higiene e cuidados com o próprio corpo, geralmente prejudicados pela crise; a participação em atividades coletivas, como oficinas, reuniões, assembléias, passeios; o atendimento à família, que deve fazer-se presente durante todo o tratamento; a prescrição adequada da medicação; a disponibilidade dos trabalhadores do serviço. 61 A REDE DE ATENÇÃO EM SAÚDE MENTAL
Portanto, embora devendo atender aquela clientela que geralmente se destinava aos hospitais psiquiátricos, espera-se que os CAPS atuem de forma completamente diferente daquelas instituições.
O lugar do CAPS no Projeto de Saúde Mental: serviço substitutivo x serviço complementar
Os mais de 600 CAPS hoje credenciados no país, segundo os critérios da portaria já citada, são com certeza, em sua grande maioria, lugares onde acontecem interessantes experiências no sentido do convívio e de encontro com os portadores de sofrimento grave.
Engana-se quem diz que certos CAPS se assemelham a hospitais psiquiátricos: mesmo aqueles que não funcionam tão bem quanto deveriam oferecem aos usuários um grau de contratualidade e poder de decisão muito maior do que o melhor dos hospitais.
Isto não quer dizer, porém, que todos eles sigam a lógica e a dinâmica descrita acima. Muitos não se encontram integrados a um Projeto de Saúde Mental claro e bem estabelecido, o que faz oscilar a sua função.
Há duas funções possíveis para um CAPS, que dependem do lugar que ocupa no Projeto de Saúde Mental. Uma delas consiste em atuar como um espaço intermediário entre o nível básico e o hospital psiquiátrico, atendendo os casos de relativa gravidade, porém preferindo encaminhar os mais difíceis e graves: nesse caso, o CAPS funciona como um serviço complementar ao hospital. A outra é quando integra um conjunto de ações e serviços que dispensam esta retaguarda, ou seja: quando se integra numa rede de serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico.
Parece-nos, ainda, que a lógica de funcionamento de um CAPS varia conforme assuma esta ou aquela função no Projeto de Saúde Mental: o CAPS tem mais dificuldade em romper com a lógica do hospital psiquiátrico quando se coloca como complementar e não como substitutivo a ele. Tentaremos enumerar e desenvolver alguns aspectos em que isto se manifesta.
O CAPS no acolhimento das crises graves
Muitas vezes, os CAPS acabam por encaminhar casos mais graves ou difíceis ao hospital psiquiátrico.
Algumas vezes, essa posição é imposta pela inadequação da rede municipal de Saúde Mental: assim, um número insuficiente de CAPS, ou um CAPS insuficientemente equipado, pode forçar o recurso à internação.
Mas, noutros casos, a questão não é a falta de alternativas em si: é que não se vê necessidade de construí-las, parecendo mais adequado ou mais cômodo funcionar como serviço complementar. 62 ATENÇÃO EM SAÚDE MENTAL
Assim, na primeira possibilidade, um CAPS pode vir a recorrer ao hospital, por não dispor de outra alternativa no momento – por exemplo, porque não funciona ainda durante 24 horas, ou não conta com leitos para pernoite em hospital geral. Contudo, estes encaminhamentos só se fazem em último caso, sabendo a equipe que esta não é a melhor opção para o paciente.
Na segunda possibilidade, os encaminhamentos são feitos com maior freqüência e facilidade – de forma que, ao longo do tempo, a equipe tende a enviar para o hospital aqueles casos que suscitam intolerância, dificuldade ou resistência.
Inserido num Projeto de Saúde Mental verdadeiramente eficaz, um CAPS deve acolher de forma decidida os casos de crise que lhe chegam, mantendo-os consigo enquanto preciso for.
Para isto, deve procurar outras saídas – ampliação do seu funcionamento para 24 horas, leitos para pernoite em hospital geral, etc – que permitam à equipe que já acompanha o paciente desde o início da crise estar a seu lado até o momento da melhora.
O CAPS como espaço terapêutico
Vimos em capítulos anteriores os repetidos insucessos das tentativas de fazer dos hospitais psiquiátricos verdadeiros espaços terapêuticos. Por que se acredita, então, na possibilidade de que os CAPS possam atuar como tal?
Como já foi dito, os CAPS são serviços abertos – tanto para a entrada e a saída dos usuários, quanto para sua ligação com a cidade.
Portanto, vejamos alguns pontos imprescindíveis para que o espaço do CAPS se estruture segundo uma lógica antimanicomial.
O empenho para evitar o uso da força na relação com os usuários é essencial. Isto começa pela admissão e pela freqüência do serviço, para as quais se deve sempre buscar o consentimento do paciente. Contudo, inclui também vários outros aspectos. Assim, ainda que um episódio de agitação intensa torne necessário medicar extraordinariamente o paciente, a medicação deve sempre ser precedida, acompanhada e seguida pela conversa e pela argumentação.
Da mesma forma, a contenção física e outras medidas de imposição utilizadas rotineiramente, sem esgotar outros recursos possíveis, é um sinal seguro de que o trabalho não vai bem.
Para que o uso da força não se imponha, é preciso criar um clima acolhedor e ativo no serviço. Evidentemente, os CAPS substitutivos ao hospital são serviços de ritmo acelerado, por vezes até mesmo tenso. Contudo, ainda assim, o ambiente costuma ser agradável e hospitaleiro: a grande maioria dos pacientes aprecia a permanência no serviço e vincula-se a ele. 63 A REDE DE ATENÇÃO EM SAÚDE MENTAL
Demonstra-se assim a possibilidade do convívio direto e próximo com pessoas em crise, e entre elas: nas situações de impasse, a segurança de todos e de cada um não se garante pelo abuso da força, mas pelo poder de mediação da presença e da palavra.
A oferta constante de atividades interessantes e participativas, que atendam a gostos diferentes e respeitem as escolhas individuais, é indispensável: o CAPS deve romper tanto com o ócio forçado quanto com o trabalho também forçado que caracterizam o hospital psiquiátrico.
É igualmente decisivo o tipo de relações que se estabelecem entre os pacientes e os profissionais. Não pode haver barreira física ou hierárquica que dificulte o acesso do paciente a qualquer profissional da equipe. Não há pedido que não possa ser ouvido, nem crítica que não deva ser considerada. Quanto mais uma equipe estabelece com os pacientes, relações de solidariedade e confiança mútua, tanto mais o serviço opera com tranqüilidade e competência.
Também importam, e muito, as relações que se estabelecem entre os profissionais, como foi visto no item sobre trabalho em equipe. As equipes centradas na ação e na presença do psiquiatra tendem a reeditar o modelo manicomial: quando se solicita e se depende muito desse profissional, repete-se o modelo médico-centrado que caracteriza o hospital psiquiátrico.
Ainda, a participação dos usuários nas decisões que dizem respeito ao funcionamento do serviço é essencial. As reuniões gerais e as assembléias são atividades que lhes permitem apontar problemas e procurar soluções: dessa forma, os usuários responsabilizam-se também pelo zelo com o espaço do CAPS.
O CAPS como serviço aberto
Os CAPS devem ser serviços abertos, em todos os sentidos: tanto pela ausência de muros e de grades, quanto pela ligação constante com o espaço social.
Também não necessitam de recursos e equipamentos médicos de maior monta: os CAPS não são pequenos hospitais. Afinal, o tipo de cuidados em Saúde Mental dispensa as aparelhagens e tecnologias hospitalares: opera, sobretudo pela acolhida que oferta e pelo laço que estabelece com o usuário.
Quando esse laço se fortalece e se multiplica, ampliando-se para além dos limites dos CAPS, o serviço mantém-se aberto; quando permanece restrito ao interior da instituição, tende a fechar-se.
O tratamento oferecido pelo CAPS não se faz o tempo todo dentro dele: uma saída para ir à padaria, um passeio no parque, uma ida à reunião da sua associação, são de grande importância para os usuários. O mesmo vale para os técnicos: tentar 64 ATENÇÃO EM SAÚDE MENTAL
buscar em sua casa o paciente grave que não quis vir; acompanhar um grupo de usuários numa excursão ou num passeio; participar de reuniões com colegas de outros serviços, e assim por diante. Essa troca constante entre o serviço e a cidade, esse entrelace entre seus espaços, é certamente uma marca dos CAPS.
O CAPS deve ser um local de passagem – ou seja, a permanência-dia ou noite no serviço é uma etapa na vida do paciente, e não um meio de viver. Outros serviços e atividades podem atendê-lo melhor numa outra etapa: a unidade básica, o centro de convivência, um grupo de produção, uma associação de usuários.
Sobretudo, o tratamento no próprio CAPS visa a não manter o portador de sofrimento mental apenas na condição de usuário de serviços de Saúde Mental, mas abrir perspectivas em sua vida: o namoro, as amizades, o estudo, o trabalho, o lazer. Portanto, as coisas não vão bem, quando a maioria dos usuários é mantida por muito tempo dentro dos seus limites.
Isto não quer dizer, como pensam muitos, que se deva “dar alta” imediatamente após passada a crise: não se trata de aliviar os sintomas do paciente para dispensá-lo a seguir. O usuário pode freqüentar o CAPS durante todo o tempo que se fizer necessário: não podemos mandar embora hóspedes que convidamos a entrar.
Contudo, cabe à equipe despertar os usuários para o desejo de partir – não porque queremos livrar-nos deles, mas porque existem no mundo horizontes mais amplos. Assim, apenas quando a saída do usuário respeita o seu ritmo e a sua decisão, o CAPS opera realmente como lugar de passagem.
OUTROS SERVIÇOS E RECURSOS
Ambulatórios de Saúde Mental
Durante muitas décadas, a única alternativa à internação psiquiátrica consistia no tratamento em ambulatórios especializados de Saúde Mental. Contudo, de maneira geral, essa alternativa não teve sucesso.
Nos municípios de maior porte, sobretudo, criaram-se “mega-ambulatórios” onde atuavam um grande número de profissionais da Saúde Mental, sobretudo psiquiatras.
A inexistência de trabalho em equipe, o atendimento automatizado e essencialmente medicamentoso, baseado no procedimento da consulta, caracterizava esses serviços. Suas agendas jamais priorizaram os portadores de sofrimento mental grave. Pelo contrário, “psiquiatrizando” pessoas com problemas emocionais mais leves foram em grande parte os responsáveis pela criação da clientela de usuários crônicos de benzodiazepínicos e antidepressivos, descrita quando se tratou das unidades básicas de Saúde.11
11 Vide 3.2 Atenção em Saúde Mental nas unidades básicas de Saúde.65 A REDE DE ATENÇÃO EM SAÚDE MENTAL
Assim, os ambulatórios de Saúde Mental já não são serviços preconizados pela Reforma Psiquiátrica. Isto não retira a importância do atendimento ambulatorial, ou seja, do atendimento diário, semanal ou mensal dos portadores de Saúde Mental que não requerem uma assistência tipo permanência-dia ou noite. O que se modifica é a lógica desSe atendimento, assim como o espaço de sua realização: deve fazer-se preferencialmente na unidade básica de saúde, seja pela equipe do PSF, nos casos mais simples, seja pela equipe de Saúde Mental, nos mais complexos.
Por vezes, é importante, também, que esse tipo de atendimento se faça no CAPS – por exemplo, no caso de um paciente muito ligado ao CAPS, mas que já não necessita permanecer ali, pode-se atendê-lo uma vez por semana naquele serviço, até que chegue o momento adequado de seu encaminhamento para a unidade básica.
Contudo, embora já não vigore a tendência de criar ambulatórios especializados em Saúde Mental, esses serviços existem em muitos municípios. Colocam-se, pois, as perguntas: primeiro, é possível utiliza-los de acordo com as propostas da Reforma Psiquiátrica? E, em caso afirmativo, como inseri-los nessa perspectiva?
No caso dos “mega-ambulatórios” já descritos, a prática já se cronificou há muito, sendo serviços pouco flexíveis para uma verdadeira reestruturação. Nesses casos, é melhor caminhar progressivamente para extingui-los, substituindo-os pelos outros tipos de serviços e recursos já descritos neste capítulo.
Por outro lado, geralmente em municípios menores, costuma haver ambulatórios de Saúde Mental que podem funcionar ou mesmo já funcionam de uma outra maneira. São (ou podem tornar-se!) serviços ágeis e acolhedores, que constituem uma referência importante para a população. Nestes casos, além dos atendimentos individuais, costumam realizar oficinas, grupos e outras atividades com os usuários; acolhem casos mais graves, muitas vezes evitando a internação; atuam em equipe; têm uma relação mais viva e próxima com a cidade.
Em suma, dentro das limitações de sua estrutura física e recursos humanos, funcionam mais como um CAPS e/ou Centro de Convivência do que como um ambulatório, no sentido estrito da palavra.
Nestes casos, tais serviços devem ser estimulados a continuar funcionando sempre e mais desta maneira – caminhando no sentido de tornar-se efetivamente um CAPS, assim que a gestão do município lhes ofereça recursos para tal.
Leitos psiquiátricos em hospital geral
Em certas concepções de Reforma Psiquiátrica, esse recurso apresentou-se como a grande solução para o fechamento dos hospitais psiquiátricos. Contudo, na prática, não se revelou como tal. A mera troca de leitos em hospitais psiquiátricos por hospitais gerais mantém o recurso à internação como a alternativa para os casos graves, tornando inúteis ou ociosos os CAPS e os demais serviços da rede. 66 ATENÇÃO EM SAÚDE MENTAL
Geralmente, as enfermarias psiquiátricas em hospitais gerais reproduzem o mesmo modelo arquitetônico e assistencial dos hospitais psiquiátricos: são locais fechados, isolados, cujo atendimento volta-se basicamente para a supressão dos sintomas.
Isto não quer dizer que os leitos em hospital geral são uma alternativa a ser descartada – pelo contrário, podem funcionar como uma espécie de curinga, assumindo funções diferentes conforme a organização da rede local de Saúde Mental, ajudando a assegurar a assistência 24 horas.
Veja alguns exemplos. Num município de menor porte, pode ser oneroso ou desnecessário equipar um CAPS para funcionar também à noite. Nesses casos, o CAPS pode funcionar, diariamente, de segunda a segunda, por 12 horas; aqueles casos que necessitarem também de pernoite podem ser encaminhados ao hospital geral, para permanecer ali por alguns dias, ou ainda, preferencialmente, apenas para o pernoite, continuando a passar o dia no CAPS.
Outro exemplo, numa grande cidade, ainda que os CAPS funcionem 24 horas, não faz sentido equipar todos eles com a estrutura necessária para o atendimento de certos casos mais complexos. Um CAPS 24 horas pode perfeitamente manter consigo durante a noite aqueles pacientes que já são vinculados a ele, sem necessitar da presença constante de um psiquiatra. Contudo, necessitam de contar com uma retaguarda psiquiátrica, caso se faça necessário medicar extraordinariamente um paciente. Ainda, os pacientes que procuram o serviço ao entrar em crise, muitas vezes necessitam ser medicados logo após a sua chegada. Neste caso, o estabelecimento de um serviço de retaguarda psiquiátrica num hospital geral como referência para toda a cidade é uma boa opção. O(s) psiquiatra(s) lotado(s) neste serviço recebe(m) os casos novos, que nunca foram atendidos por nenhum CAPS, encaminhando-os, no dia seguinte, para o CAPS da sua região. Podem dar orientações necessárias quanto à medicação para as equipes noturnas dos CAPS. E, ainda, podem deslocar-se pessoalmente até o CAPS que necessite deles, quando o problema não puder ser resolvido pelo telefone.
Assim, cada município pode utilizar os leitos em hospital geral conforme a estratégia mais apropriada à implantação do seu Projeto de Saúde Mental – considerando as ressalvas e os limites deste recurso.
Concluindo, um aspecto importante quanto aos hospitais gerais: eles constituem, seguramente, o melhor local de atendimento para todos aqueles pacientes em cujo quadro predomine uma patologia orgânica – seja os portadores de sofrimento mental que apresentem uma intercorrência clínica grave, seja os pacientes cujos sintomas psíquicos sejam de origem orgânica – como um alcoólatra num quadro de delirium tremens. Esse lembrete, embora óbvio, se faz necessário: a discriminação imposta aos portadores de sofrimento mental em muitos serviços de Saúde leva freqüentemente à recusa do atendimento desses pacientes, quando necessário – resultando em agravamento do quadro ou óbito.
Como qualquer outro cidadão, o portador de sofrimento mental é suscetível a adoecer gravemente – e, neste caso, também como qualquer outro cidadão, deve ser atendido no local que dispõe dos recursos adequados, ou seja, o hospital geral.67 A REDE DE ATENÇÃO EM SAÚDE MENTAL
A relação com os hospitais psiquiátricos: uma coexistência provisória
Como já foi dito aqui, o Projeto de Saúde Mental que se pretende implantar em Minas busca a completa superação dos hospitais psiquiátricos: portanto, a rede de serviços é substitutiva e não complementar a eles.
Entretanto, vimos que a relação com os hospitais psiquiátricos pode dar-se, na prática, de maneira distinta. Muitos serviços recorrem a eles por uma questão de comodidade, ou pela convicção implícita de que são úteis ou necessários para certos casos. Outros, contudo, só encaminham pacientes para os hospitais psiquiátricos por não dispor ainda, em seu município ou região, dos recursos necessários (por exemplo, CAPS 24 horas ou pernoite em hospital geral) para tratar destes casos.
De qualquer forma, a Reforma Psiquiátrica mineira admite apenas uma coexistência provisória com os hospitais psiquiátricos: ou seja, deles fazemos uma utilização apenas ocasional e temporária, enquanto caminhamos para construir esses recursos que ainda nos faltam.
Esta coexistência provisória deve considerar dois aspectos.
Relação do serviço de Saúde Mental com o(s) hospital(is) mais próximo(s)
Sugerimos em todos os casos em que o encaminhamento para o hospital psiquiátrico for inevitável:
Encaminhar o paciente apenas quando todas as outras possibilidades tiverem sido esgotadas.
Ter clareza de que esse encaminhamento não é jamais a melhor opção para o paciente, e sim a única possível naquela conjuntura da rede assistencial disponível.
Ordenar o Projeto de Saúde Mental local de tal forma que seus próximos passos permitam dispensar a utilização do hospital.
Quando, enfim, o paciente for mesmo encaminhado, lembrar que ele continua sendo um paciente do nosso serviço de Saúde, e como tal deve ser tratado.
As razões de sua internação devem ser claramente explicitadas, tanto junto ao paciente, como em seu prontuário, como no contato pessoal, telefônico ou por escrito com a equipe do hospital.
Este contato não pode se limitar ao encaminhamento e alta. Visitar o paciente com freqüência, discutir continuamente seu caso com os profissionais que tratam dele no hospital, questionar medidas arbitrárias e nocivas eventualmente tomadas: como prescrição abusiva de medicamentos, eletroconvulsoterapia, e outras – estas atitudes constituem um compromisso da equipe do serviço de Saúde Mental que optou por sua internação. 68 ATENÇÃO EM SAÚDE MENTAL
Evidentemente, certos hospitais se mostrarão mais receptivos a este diálogo; outros sequer se disporão a ouvir. Contudo, a posição da equipe do serviço de Saúde Mental não depende da posição do hospital, nem pode submeter-se a esta: cabe-lhe sempre insistir, procurar, telefonar mais uma vez, ir pessoalmente – enfim, fazer tudo aquilo que fazemos quando realmente queremos algo que nos parece muito importante.
Relação dos gestores público com os hospitais
Compete aos gestores locais de municípios de gestão plena realizar o controle e a supervisão dos hospitais psiquiátricos existentes em seus municípios, assegurando critérios mínimos de cuidados técnicos, humanização do tratamento, adequação da área física, etc.
Os gestores locais devem participar, juntamente com a Secretaria de Estado de Saúde, do Programa Nacional de Supervisão e Avaliação Hospitalar – PNASH – versão psiquiátrica. Desde 2002, esses estabelecimentos são anualmente vistoriados, recebendo uma pontuação de acordo com uma escala definida nacionalmente, que envolve quesitos diversos como: infra-estrutura física, quadro de recursos humanos, projetos assistenciais e entrevista com os internos.
Os hospitais que receberem uma pontuação inferior a 61% têm um período de 90 dias para se adequarem aos critérios previstos; se não o fizerem, está previsto o seu descredenciamento junto ao SUS.
Todo esse processo de controle e de avaliação é de grande importância, pois, enquanto existirem, os hospitais psiquiátricos devem funcionar da maneira mais adequada possível, visando ao bem estar e a saúde daqueles que ainda precisam deles.