O ACOLHIMENTO

A noção de acolhimento
Em todos os níveis da assistência, o acolhimento, certamente, é a dimensão primeira. Do porteiro ao motorista, do auxiliar administrativo ao funcionário da limpeza, da equipe técnica, enfim de todos que participam do processo de trabalho em um serviço de Saúde, bem acolher é o primeiro e indispensável passo para um atendimento correto e bem sucedido.
O acolhimento não é simplesmente uma questão de escala em que se revezam os profissionais, nem uma maneira mais racional de preencher as agendas. Além disto, e mais do que isto, o acolhimento é a aplicação cotidiana de um princípio fundamental: seja ao pedir a informação mais corriqueira, seja ao trazer a mais fantasiosa expectativa, o usuário, quando nos traz o seu problema, é um cidadão que exerce o direito de dirigir-se a um trabalhador de um serviço público.
Nosso trabalho é acolher essa demanda – ou seja, responder!
Contudo, vejamos bem: o conteúdo da resposta pode ser sim ou não, agora ou depois, aqui ou noutro lugar, comigo ou com outra pessoa. O essencial é que a resposta, seja qual for, parta de uma postura acolhedora da nossa parte diante da demanda do usuário.
Essa postura pode descrever-se assim: “Sim, você está se dirigindo a mim, trabalhador desse serviço público, a respeito de algo que você julga ser um problema de saúde. Seu endereçamento a mim, sendo feito com educação, não me aborrece, nem me assusta: pelo contrário, merece a minha atenção. Isto não significa que eu vou automaticamente fazer o que você me pede: aquilo que uma pessoa solicita pode ser ou não justo, pode ser ou não possível, pode ser ou não necessário. Mas, com certeza, eu vou levar em conta o que você me diz, ao avaliar o que é preciso fazer: ou seja, vou atender à sua demanda de ser escutado”.
Afinal, diante do apelo que o usuário faz, há várias saídas a pensar e a discutir. O que não se discute é o direito dele de nos procurar, e o nosso compromisso de responder.
Certamente, os usuários de nossos serviços, como qualquer pessoa, às vezes pede coisas às quais não têm direito: “furar a fila”, por exemplo. Com muita freqüência, reivindicam direitos que não temos como lhes assegurar no momento: por exemplo, um medicamento que está em falta. Muitas vezes, também, trazem-nos problemas que não são estritamente problemas de saúde, mas relacionam-se às suas dificuldades pessoais e sociais.
Assim, acolher não é resolver tudo, nem concordar com qualquer coisa. Porém, diante dessa grande diversidade das demandas à saúde, não se pode meramente dizer: “Não é conosco, não é aqui, não temos tempo”.
Para cada usuário que procura um serviço, deve-se chegar a uma conclusão sobre a conduta a ser tomada: admiti-lo naquele serviço ou encaminhá-lo a outro mais adequado para ele; atendê-lo imediatamente, se o caso é grave, ou marcar um outro horário, se pode esperar. Contudo, a resposta que damos ao usuário, seja ela qual for, costuma ser bem recebida quando se baseia numa escuta atenta e numa avaliação cuidadosa do seu problema.
Concebido dessa forma, o acolhimento não pode ser atribuição exclusiva de uma determinada categoria, e sim um compromisso de todos os trabalhadores do centro de saúde. Não pode ter hora ou dia marcado, porque não é apenas uma etapa de introdução ao serviço: é pano de fundo de todo cuidado à saúde, e postura essencial ao ofício de cuidar.
O acolhimento em Saúde Mental
As considerações acima valem para todos os usuários de serviços de Saúde. Contudo, vamos examinar agora algumas particularidades do acolhimento aos portadores de sofrimento mental.
Neste caso, temos duas possibilidades: ou a pessoa procura um serviço específico de Saúde Mental, como um CAPS ou CERSAM; ou chega em serviços de Saúde, como unidades básicas ou centros de saúde, hospitais gerais, etc.
No primeiro caso, ele será recebido diretamente pela equipe de Saúde Mental, conforme os princípios descritos no item anterior. No segundo caso, surgem algumas questões que se devem discutir.
Com muita freqüência, os portadores de sofrimento mental são vistos nos serviços de Saúde como pessoas “chatas”, difíceis de lidar, e até mesmo perigosas. Nesses casos, há uma tendência para encaminhá-los imediatamente a um técnico de Saúde Mental e/ou a um serviço especializado, antes mesmo de procurar saber o que se passa. Certamente, os usuários que necessitam de tratamento por uma equipe de Saúde Mental têm todo direito a recebê-lo. Contudo, justamente para garantir esse direito, vamos antes levantar alguns pontos de reflexão.
Considerações sobre o acolhimento
 Alguns usuários de Saúde Mental podem ser “chatos”, como, aliás, qualquer outra pessoa. Mas o trabalhador de Saúde tem de desenvolver um “jeito” de lidar com as “pessoas chatas”, sejam elas portadoras de sofrimento mental ou não. Um pouco de tolerância e um pouco de firmeza costumam resolver essas situações. O que não é correto é encaminhar estas pessoas para a Saúde Mental meramente como forma de passar o problema adiante.
 A não ser que estejam em crise muito grave, os portadores de sofrimento mental são perfeitamente capazes de dizer o que querem – mesmo que, em alguns casos, seja preciso um pouco de paciência para entendê-los. Portanto, se alguém chega a um serviço de Saúde trazendo um problema psíquico, a primeira coisa a fazer é uma avaliação inicial do que se trata: é uma urgência? Um pedido de esclarecimento? Uma marcação de consulta? Uma receita? A partir daí, o usuário será ou não encaminhado à Saúde Mental, hoje, amanhã, ou daqui a um mês, conforme o resultado da avaliação feita. O que não podemos fazer é deixar de ouvir e de considerar sua demanda inicial, como se deve ouvir a de qualquer outro paciente.
 O fato de que o usuário ou seu familiar chegue ao serviço solicitando atendimento na Saúde Mental não significa que essa seja a melhor opção para ele. Quando alguém traz uma queixa de “depressão”, ou mostra uma receita de medicação psiquiátrica, isto não quer dizer necessariamente que se trate de um portador de sofrimento mental: afinal, muitas pessoas que estão atravessando um momento difícil de suas vidas são equivocadamente diagnosticadas assim. Portanto, não só o acolhimento, mas também o acompanhamento dessas pessoas muitas vezes podem ser feito pelas equipes dos Programas de Saúde da Família.
 Todos os trabalhadores de Saúde devem conhecer o modelo de assistência em Saúde Mental, e os serviços existentes no município: equipes de Saúde Mental nas unidades básicas, CAPS, Centros de Convivência, leitos em hospital geral, etc. Dessa forma, saberão para onde encaminhar o usuário, quando seu caso não puder receber o atendimento adequado no serviço de Saúde em que foi feito o acolhimento.
 De maneira geral, não convém deixar o acolhimento dos portadores de sofrimento mental apenas a cargo da equipe de Saúde Mental, separando-o do acolhimento dos outros usuários. Contudo, deve-se ressaltar: a qualquer momento, o técnico de Saúde Mental pode e deve ser chamado para ajudar a esclarecer uma dúvida, definir um encaminhamento, participar de uma avaliação.
 Naqueles casos em que o acolhimento conclui que o usuário deve ser realmente acompanhado pela equipe de Saúde Mental, há um cuidado importante a tomar: rejeitar o velho critério do agendamento conforme a fila por ordem de chegada. É preciso avaliar não só qual o atendimento necessário, mas, também, o grau e a premência desta necessidade: alguns devem ser atendidos imediatamente, outros podem esperar um dia, uma semana, um mês, conforme o caso. Assim, o trabalho se torna ágil, não gerando “filas de espera” ou agendas lotadas: consegue-se atender a todos, sem sobrecarga para a equipe, nem prejuízo para os usuários.
VÍNCULO E RESPONSABILIZAÇÃO DO CUIDADO
Assim como o acolhimento não pode reduzir-se apenas a uma administração mais ou menos eficiente da chegada das pessoas aos serviços, o vínculo e a responsabilização de cuidados não se confundem meramente com o conceito de adscrição de clientela.
A adscrição de clientela é um operador importante em saúde pública: define uma população, que habita determinada área de um território dado, estando sob a responsabilidade dos cuidados de uma determinada equipe de um serviço de Saúde. No entanto, importa, antes de tudo, definirmos qual a responsabilidade que está em jogo, quando assumimos esse cuidado.
Inicialmente, é preciso considerar bem a noção de território, ou seja: não apenas um espaço geográfico delimitado, mas toda uma diversidade de situações pessoais, familiares, sociais, muitas vezes atravessada por duras desigualdades: uma favela e um bairro de classe média, ainda que pertençam ao mesmo território, exigem atenção e cuidados diferenciados, de acordo com as dificuldades socioeconômicas, de acesso à cultura e ao lazer, de infra-estrutura sanitária, etc, que encontramos num e noutro. Para conhecer e considerar a diversidade, não bastam os mapas e as estatísticas: o território só adquire verdadeira realidade aos olhos dos trabalhadores de Saúde quando transitam por ele, em contato com suas ruas, seus espaços, seu cotidiano. Apenas assim se constatam os problemas e se descobrem as potêncialidades de uma região.
S e assim é no que diz respeito aos aspectos coletivos, assim deve ser também no cuidado prestado a cada um dos nossos pacientes. É fácil admitir que a gestante, a criança, o hipertenso, o portador de sofrimento mental, e assim por diante, beneficiam-se do contato constante com uma equipe de profissionais que já os conhece e os acompanha. Contudo, isto pouco valerá, se o contato paciente-profissional limita-se a verificar e a repetir condutas padronizadas.
Todo cuidado é uma espécie de artesanato: não pode ser feito em série. Trata-se de um laço singular que se tece um a um, sem exceção.
No que diz respeito aos portadores de sofrimento mental demonstra-se de forma muito clara a aplicação e a validade dos pontos destacados aqui. Diferentemente dos demais, esses pacientes muitas vezes não pedem ajuda, e até mesmo parecem recusá-la; contudo, ao contrário do que se pensa, são particularmente sensíveis ao vínculo e ao cuidado. Afinal, os problemas que os perturbam relacionam-se via de regra a um impasse na relação com outras pessoas – seja o chefe ou o marido, a mãe ou o vizinho. Portanto, esses problemas encontram alívio e saídas possíveis, quando podem endereçar-se a profissionais acolhedores em sua escuta, e a responsáveis por sua vinculação e acompanhamento.
Algumas considerações sobre o vínculo e a responsabilização de cuidados
 Quando se cuida de alguém, cuida-se incondicionalmente. Assim como não se nega atendimento a um diabético porque não seguiu a dieta, não se pode deixar de atender a um alcoólatra porque ele não parou de beber; igualmente, não se dá “alta administrativa” a um paciente porque seu comportamento foi inadequado. Para cuidar das pessoas de trato mais difícil, é preciso criar estratégias, e não impor condições.
 Quando um usuário age de forma que prejudica seu tratamento ou o tratamento dos outros, há muitas maneiras de dizer e de mostrar isto a ele; contudo, não existe maneira alguma de recusar cuidados que não resulte em abandono. Responsabilidade exige firmeza, mas não é sinônimo de rigidez: pelo contrário, quanto o trabalhador se mostra rígido, mais pretexto encontra para deixar de exercer funções que lhe cabem.
 Se o vínculo e a responsabilização são laços que se fazem com cada um, eles adquirem firmeza crescente quando se entrelaçam uns aos outros. Assim se constrói a dimensão coletiva da solidariedade e da confiança na relação entre a equipe, os usuários e a comunidade.
 A qualidade de certas atividades das unidades básicas, como os grupos de gestantes, diabéticos, etc, é muito diferente, dependendo desta relação. Quando é conduzido de forma autoritária, um grupo de hipertensos não passa de uma reunião aborrecida, da qual todos querem sair o mais depressa possível; quando é flexível, pode tornar-se um espaço agradável de troca de experiências e de informações.
 Sobretudo, a dimensão coletiva da relação equipe – usuários não se faz apenas nestas atividades grupais de objetivo técnico: requer a participação efetiva dos usuários na avaliação e na acompanhamento do trabalho da equipe. As comissões locais de Saúde são um espaço importante para isto, mas muitos outros podem ser criados no cotidiano do serviço. Assembléias nos CAPS, reuniões no centro de saúde, comissões de usuários de Saúde Mental, são atividades de grande importância. Conhecendo o funcionamento do serviço, seus avanços e seus problemas, os usuários tornam-se não apenas pacientes, mas parceiros responsáveis da sua equipe.
A ATUAÇÃO EM EQUIPE
Não se pode definir uma equipe como um aglomerado de trabalhadores, na qual cada um deles exerce apenas a sua função profissional específica. As identidades profissionais não podem servir de pretexto para o apego burocrático a uma função. Se é verdade que compete ao médico prescrever, o que o impede de levar os usuários a um passeio? Se a psicóloga deve responder por atendimentos individuais, por que não pode coordenar uma oficina? Se for atribuição da enfermeira supervisionar o trabalho dos auxiliares de enfermagem, por que não pode escutar e acompanhar seus pacientes? Se o porteiro deve zelar pelos que entram e saem, não lhe cabe também fazer companhia a quem fica?
Também não podemos entender as equipes apenas como uma forma de dividir o trabalho, em que cada um faz “a sua parte”, sem necessitar preocupar-se com o produto total. Uma equipe de Saúde deve compor-se de profissionais de formações diferentes, assegurando assim a diversidade de suas feições e a troca de suas experiências. Naturalmente, as especificidades das diferentes profissões devem ser respeitadas. Contudo, o que caracteriza realmente o trabalho em equipe é a capacidade de participar coletivamente da construção de um projeto comum de trabalho, num processo de comunicação que propicie as trocas. Assim, não nos limitamos a aplicar conhecimentos técnicos, aliás, indispensáveis; aprendemos a atuar coletivamente, sem nos refugiarmos em interesses corporativos ou individuais.
Algumas considerações sobre o trabalho em equipe
 Um aspecto importante do trabalho em equipe é a sua dimensão interdisciplinar. Saúde não é um conceito que se possa enunciar a partir de uma única disciplina; pelo contrário, é delineado a partir de conhecimentos da Biologia, das Ciências Humanas, da Epidemiologia, e outros. Portanto, trabalhar com saúde, na amplitude que o termo requer, traz a necessidade de examinar esse objeto a partir de diferentes conhecimentos e práticas – não apenas internos à equipe de Saúde, como os saberes da Enfermagem, da Psicologia, da Medicina, etc – mas também aqueles de outros campos.
 Assim, a equipe não pode organizar-se em torno do saber de uma determinada categoria profissional. Na Saúde, tradicionalmente, este saber era aquele do médico: em torno dele, os outros profissionais tinham meramente um papel auxiliar. Contudo, nessa nova lógica de cuidados, nenhum saber ocupa o centro.
 Isto se torna ainda mais evidente na Saúde Mental: a grande maioria das formas de sofrimento mental que atendemos não têm causa orgânica, nos mesmos moldes de um diabetes ou uma pneumonia. Assim, o próprio diagnóstico e a condução do tratamento podem ser feitos tanto pelo psicólogo, pelo médico, pelo terapeuta ocupacional – apenas a prescrição de medicamentos sendo atribuição exclusiva do médico.
 Uma equipe mínima de Saúde Mental em unidade básica de Saúde deve compor-se pelo menos de um psicólogo e um psiquiatra – evidentemente, trabalhando em parceria com o generalista, o assistente social, o auxiliar de enfermagem, entre outros.
 Serviços específicos de Saúde Mental, de maior complexidade técnica, como os CAPS, têm equipes de composição mais diversificada: psicólogos, psiquiatras, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, além, é claro, do pessoal de enfermagem e de apoio.
 Seja nos serviços de Saúde ou nos serviços específicos da Saúde Mental, o trabalho em equipe não consiste apenas nessa troca de saberes e de experiências; é também um exercício de democratização da relação entre os trabalhadores, conferindo a todos eles, seja qual for sua formação profissional, direito de voz e de voto.
 Isto não resulta apenas em idênticos direitos para todos, mas também em idêntico grau de responsabilidade – seja diante do usuário, seja diante do projeto de trabalho. Essa responsabilidade implica em participar tanto dos cuidados quanto das decisões – seja naquelas que dizem respeito ao cotidiano do serviço de Saúde, seja no que concerne à organização do trabalho, conforme os princípios definidos pelo Projeto de Saúde Mental de um município, região ou Estado.
 Finalmente, cabe lembrar que uma equipe não trabalha para si mesma, e sim para atender, da melhor maneira possível, sua clientela!
2.4 A ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO DE TRABALHO EM SAÚDE MENTAL
A organização do processo de trabalho deve incorporar as noções básicas da dimensão cuidadora na produção de Saúde que examinamos até aqui. Deve ainda, no que diz respeito à Saúde Mental, organizar-se segundo os princípios da Reforma Psiquiátrica que buscamos, vistos no capítulo anterior. Esses princípios não são adendos ao projeto clínico, e sim partes constitutivas do mesmo, que devem estar inseridas nas ações concretas planejadas e desenvolvidas pelos profissionais.
Os primeiros passos do processo de trabalho: a chegada do paciente ao serviço de Saúde
 O acolhimento, quando na unidade básica, pode ser feito por qualquer profissional de saúde, de preferência um técnico de nível superior. Nos CAPS, que atendem casos de maior complexidade, é sempre feito por um profissional de Saúde Mental.
 Após a primeira abordagem, o técnico que acolheu poderá necessitar do apoio imediato de um outro profissional, ou tomar ele próprio as primeiras decisões quanto às condutas a serem adotadas
 De qualquer forma, há algumas questões que devem ser avaliadas nesta etapa. A primeira delas: independentemente do diagnóstico, este usuário apresenta problemas psíquicos cuja gravidade justifica um encaminhamento para a Saúde Mental? Naturalmente, o diagnóstico deve ser levado em conta: neuroses e psicoses graves são a clientela prioritária. Contudo, considera-se também a situação e as circunstâncias: por exemplo, o forte abalo emocional após uma perda ou situação de vida muito difícil pode requerer atendimento da Saúde Mental, mesmo em se tratando de uma pessoa mais tranqüila; da mesma forma, alguém que passou por um episódio psicótico grave, porém se encontra clinicamente estável, e mantém laços sociofamiliares bem estabelecidos, pode ser acompanhado pela equipe do PSF.
 O profissional que fez o acolhimento pode a qualquer momento recorrer a um colega para discutir o caso: por exemplo, o enfermeiro pode discutir com o psiquiatra se há ou não necessidade de medicação; o generalista pode discutir com a psicóloga se há ou não indicação para o tratamento específico em Saúde Mental.
 Caso se decida pelo encaminhamento à Saúde Mental, seguem-se os próximos passos.
Encaminhamento do paciente à Saúde Mental: próximos passos
 É preciso, inicialmente, avaliar qual a premência desse atendimento: Imediatamente? Dentro de alguns dias ou semanas? E, ainda: em qual serviço o atendimento deve ser feito: na unidade básica, no CAPS? Esse segundo ponto, naturalmente, depende não só das características do caso, mas dos recursos com que conta o município.
 Avaliou-se, pois, quando e onde o usuário deve ser atendido. O próximo passo é encaminhá-lo para a equipe de Saúde Mental que o irá acompanhar. Esse encaminhamento deve ser feito, sempre que possível, por meio de contato pessoal ou de telefonema; além disso, é sempre necessário um relatório especificando por que e para quando se solicita o atendimento.
 Chegando à equipe de Saúde Mental, esteja ela na unidade básica, no CAPS, no ambulatório especializado, etc, o paciente será atendido por um profissional de nível superior desta equipe. Independentemente de sua formação – psicólogo, psiquiatra, assistente social, etc – este será o técnico de referência8 do paciente.
8 A expressão “técnico de referência”, utilizada em muitos CAPS, parece adequada para denominar o profissional que exerce as atribuições definidas neste parágrafo; portanto, será utilizada nesse sentido nessa Linha-Guia. A função do técnico de referência será mais bem especificada em 8.2 O projeto terapeûtico: a direção do tratamento.
 É da alçada do técnico de referência estabelecer e sustentar o vínculo com o paciente, traçar as linhas de seu projeto terapêutico individual, definir com ele a freqüência dos atendimentos e do comparecimento ao serviço, fazer os contatos com a família, e com outras pessoas do seu espaço social, sempre quando necessário.
 Os recursos terapêuticos indicados pelo técnico de referência podem também ser disponibilizados por meio de outros profissionais, como: prescrição médica para o uso de medicamentos, oficinas de arte conduzidas por agentes culturais, etc. Pode ainda haver dificuldades que requerem uma discussão de caso com os colegas da equipe ou a supervisão de um técnico mais experiente. O importante é que esses recursos não sejam utilizados de forma isolada, e sim façam parte do projeto terapêutico conduzido pelo técnico de referência, contribuindo assim para a melhora do usuário.
 Num determinado momento do tratamento, pode ser necessária a transferência do usuário para um serviço mais adequado ao seu caso: por exemplo, um paciente até então acompanhado na unidade básica entra em uma crise que requer cuidados intensivos no CAPS; ou, pelo contrário, um outro, seguido no CAPS, já se encontra em condições de ser atendido na unidade básica. Também nesses casos, o encaminhamento deve ser feito de forma verbal ou por escrito, evitando a perda dos avanços obtidos até então.
 Não se deve perder de vista que o paciente em atendimento pela equipe de Saúde Mental, seja no CAPS ou na unidade básica freqüentemente se beneficia da utilização simultânea de um outro tipo de equipamento, ou da realização de atividades que o ajudem na reabilitação psicossocial. Por exemplo, freqüentar um Centro de Convivência, participar de um Núcleo de Produção Solidária, atuar numa Associação de Usuários e de Familiares de Saúde Mental, e assim por diante. A equipe de Saúde Mental, portanto, deve reconhecer a importância desses recursos, promovendo sua criação e incentivando os usuários a procurá-los.
A CIDADANIA
Pode-se perguntar: mas, afinal, por que o tema da cidadania está incluído num capítulo que trata da dimensão cuidadora da saúde? Ou seja, por que o incluímos na dimensão clínica do nosso trabalho?
Ora, aí se encontra, justamente, uma questão capital: a clínica, tal como é concebida aqui, não se desvincula da política, nem tem com ela uma relação apenas exterior. Política e subjetividade são aspectos estreitamente ligados – e talvez se possa atribuir à incompreensão dessa ligação o insucesso de muitas tentativas de Reformas Sanitária e Psiquiátrica.
É impossível, afinal, tratar um sujeito como tal, se não o consideramos como um cidadão; igualmente, o reconhecimento de sua cidadania não pode ser feito quando desconhecemos as questões subjetivas que lhe são próprias.
Ora, segundo a própria concepção de Saúde que conseguiu fazer-se valer na Constituição Brasileira, o direito à moradia, ao trabalho, à cultura, enfim a condições dignas de vida, são tanto condições quanto objetivos do cuidado em Saúde. Isto não quer dizer que os serviços de Saúde devem oferecer casa, emprego e lazer para todos – e sim, que a consideração desses aspectos é indispensável, por meio do trabalho intersetorial de políticas públicas.
Porém, antes de tudo, é preciso refletir sobre o que entendemos por direitos de um ser humano e cidadão.
Algumas considerações sobre os direitos de cidadania do portador de sofrimento mental
 Quando se afirma um direito, afirma-se um princípio que entendemos ser justo. Isto não quer dizer que existam instâncias prontas para assegurá-lo: a afirmação de um direito não é jamais uma garantia, e sim uma conquista. Existem leis que preconizam direitos, instâncias e órgãos públicos para assegurar seu cumprimento. Contudo, essas leis, instâncias e órgãos são, por sua vez, objetos de uma conquista social, a ser permanentemente acompanhados e fortalecidos.
 Direitos fundamentais, como morar, trabalhar, etc, não bastam por si mesmos, e nem serão jamais conquistados, se não se fazem valer outros, igualmente fundamentais: pronunciar-se, participar, escolher, responsabilizar-se. A posição passiva de receber benefícios pode ajudar a sobrevivência de um ser humano, mas não faz avançar sua vida. Cidadania é algo que só se exerce quando se partilha a palavra e se tomam decisões – encontrando para as questões que afetam a cada um seu registro na cultura.
 O reconhecimento da cidadania do usuário do serviço de Saúde só se dá quando o tratamos verdadeiramente em pé de igualdade. Não vale, aqui, uma certa polidez impregnada de superioridade, com os quais muitas pessoas tratam aquelas de classes sociais que lhes são “inferiores”. Trata -se de reconhecer em quem apela, seja quem for, um meu igual, a justo título e de pleno direito – lembrando quão injustamente desiguais são muitas vezes as nossas situações.
 Quando se trata da cidadania dos portadores de sofrimento mental, as questões são as mesmas levantadas acima. Basta apenas lembrar que estas pessoas foram privadas de seus direitos de uma forma particularmente brutal. Um pobre, na rua ou na favela, pode ainda tentar defender-se de muitas maneiras, adequadas ou não: pode esmolar, gritar, roubar...Contudo, um portador de sofrimento mental, internado num manicômio, não tem sequer essas tristes alternativas: está privado de qualquer chance de fazer-se ouvir.
 O sofrimento mental traz questões que devem ser consideradas pela sociedade, na forma pela qual se pensa o conceito mesmo de cidadania. Afinal, “fazer caber” na cultura estas pessoas diferentes que escutam vozes, têm visões ou deliram, não consiste em adaptá-las aos nossos padrões. Pelo contrário, leva-nos a reexaminar esses padrões mesmos. Ao desconhecer a diferença crucial que a loucura nos coloca, sofremos todos – por não conseguir fazer reconhecer aquilo que em cada um de nós é diferente, singular e único.
 O exercício da cidadania é indissociável da participação política e social. Como vimos, os movimentos de Reforma Psiquiátrica surgem sempre no bojo de mobilizações sociais mais amplas. Assim, por mais que se desacredite da prática política no mundo contemporâneo, não há outra saída: sem intervir nas relações de poder que estabelecem a constituição dos saberes, as condições de trabalho, as relações sociais, é inútil usar palavras como “direitos” e “cidadania”.

A SAÚDE MENTAL NO MUNDO: PERSPECTIVAS

Aqui, trataremos dos aspectos históricos das chamadas Reformas Psiquiátrica, importantes para a compreensão das idéias e questões apresentadas na introdução. Ainda, apresentamos concretamente as propostas da Reforma Psiquiátrica que possibilitam a abordagem dos portadores de sofrimento mental ali defendida, assim como as condições necessárias para sua implantação.

Lembrando a História da Loucura
A partir do nascimento da sociedade moderna, a loucura passou a ser vista de um modo muito diferente.
Na Antigüidade e na Idade Média, os chamados loucos gozavam de certo grau de liberdade, muitas vezes circulando e fazendo parte do cenário e das linguagens sociais. É verdade que sempre existiram formas de encarceramento dos loucos; igualmente, desde a Antigüidade, a Medicina se ocupava deles; eram também abordados por práticas mágicas e religiosas; muitos, ainda, vagavam pelos campos e pelas cidades. Contudo, nenhuma dessas formas de relação da sociedade com a loucura prevalecia, variando sua predominância conforme as épocas e os lugares.
Apenas a partir do final do século XVIII, instala-se, ao menos na sociedade ocidental, uma forma universal e hegemônica de abordagem dos transtornos mentais: sua internação em instituições psiquiátricas.
Como se dá essa passagem?
Com o declínio dos ofícios artesanais e o início da sociedade industrial, as cidades, cada vez maiores, encheram-se de pessoas que não encontravam lugar nesta nova ordem social. Multiplicam-se nas ruas os desocupados, os mendigos e os vagabundos – os loucos dentre eles.
As medidas adotadas para abordar esse problema social foram essencialmente repressivas – estas pessoas eram sumariamente internadas nas casas de correção e de trabalho e nos chamados hospitais gerais. Tais instituições, muitas vezes de origem religiosa, não se propunham a ter função curativa – limitando-se à punição do pecado da ociosidade. É esse o fenômeno chamado por Foucault de Grande Internação. Ali, o louco não era percebido como doente, e sim como um dentre vários personagens que haviam abandonado o caminho da Razão e do Bem.
Ao final do século XVIII, surgiu uma nova reestruturação do espaço social, simbolizada na Europa pela Revolução Francesa. Não mais se admitia, ao menos formalmente, o encarceramento arbitrário de nenhum cidadão. De nenhum... com uma única exceção: os loucos!
Tendo em vista sua alegada periculosidade, entendia-se que os loucos não podiam circular no espaço social como os outros cidadãos. Contudo, já não se dizia que eram pecadores, e sim doentes, que necessitavam de tratamento. Assim, com o objetivo declarado de curá-los, passaram a ser internados em instituições destinadas especificamente a eles: nasceu o manicômio.
Nos manicômios ou hospitais psiquiátricos, realizava-se então o chamado “tratamento moral”. A doença do alienado o teria feito perder a distinção entre o bem e o mal; para ser curado, ele deveria reaprendê-la. Portanto, a cada vez que cometesse um ato indevido devia ser advertido e punido, para vir a reconhecer seus erros: quando se arrependia deles e não os cometia mais, era considerado curado.
Sempre seguindo Foucault, podemos notar aqui algumas contradições curiosas. Primeiro, embora se diga que o louco não é culpado de sua doença, ele é tratado para tornar-se capaz... de sentir culpa! Segundo, embora se diga que a punição foi substituída pelo tratamento, na verdade, a punição passa a fazer parte do tratamento!
Essa reclusão dos loucos nos manicômios possibilitou o nascimento da psiquiatria: começou, então, todo o trabalho de descrição e de agrupamento dos diferentes tipos dos sintomas e a denominação dos diversos tipos de transtorno psíquico que fundamentam a psiquiatria moderna. Contudo, não houve qualquer avanço em termos de terapêutica: os ditos doentes mentais passaram a permanecer toda a sua vida dentro dos hospitais psiquiátricos.
Nas primeiras décadas do século XX, os manicômios não apenas cresceram enormemente em número, como se tornaram cada vez mais repressivos. O isolamento, o abandono, os maus-tratos, as péssimas condições de alimentação e de hospedagem, agravaram-se progressivamente. Ao final da II Guerra Mundial, era dramática situação dos hospitais psiquiátricos. Surgiram, então, os primeiros movimentos de Reforma Psiquiátrica.

Principais processos de Reforma Psiquiátrica
Semelhantes aos campos de concentração nazista que chocaram o mundo nos anos 40, a situação vigente nos hospícios no final da II Guerra causou enorme indignação. Segundo o psiquiatra espanhol Manoel Desviat, essa situação era incompatível com os projetos democráticos de reconstrução nacional da Europa; além disso, a guerra causou sérios danos psíquicos a um enorme contingente de homens jovens, cuja força de trabalho era preciso recuperar.
Datam de então, como foi dito, os movimentos de Reforma Psiquiátrica. Para abordá-los, seguiremos a ordenação proposta pelos psicanalistas brasileiros Joel Birmam e Jurandir Costa, a saber:
As reformas restritas ao âmbito dos hospitais psiquiátricos: a psicoterapia institucional e as comunidades terapêuticas.
As reformas que buscam acoplar serviços extra-hospitalares ao hospital: a psiquiatria de setor e a psiquiatria preventiva.
As reformas que instauram uma ruptura com as anteriores, questionando o conjunto de saberes e de práticas da psiquiatria vigente: a antipsiquiatria e a psiquiatria democrática.
Esses três diferentes grupos serão descritos a seguir.

A psicoterapia institucional e as comunidades terapêuticas
A psicoterapia institucional iníciou-se na França, no final da II Guerra. Considerava que os hospitais psiquiátricos estavam doentes e necessitam de tratamento: deveriam ser reformados para se tornarem realmente terapêuticos, e, assim, capazes de devolver os doentes à sociedade. Fortemente influenciada pela psicanálise, a psicoterapia institucional enfatizava a importância da relação terapeuta-paciente no tratamento. Buscava criar dentro do hospital um campo coletivo, ajudando o paciente a refazer seus laços com as pessoas e as coisas: estimulava práticas como ateliês, atividades de animação, festas, reuniões, etc.
As comunidades terapêuticas surgiram na Inglaterra, na mesma época. Também pretendiam fazer do hospital psiquiátrico um espaço terapêutico: incentivavam os internos a participar ativamente da administração do hospital, do próprio tratamento e do tratamento uns dos outros. Davam ênfase especial à prática de reuniões, de assembléias e de outros espaços em que os pacientes pudessem ter voz ativa na instituição.
Esses dois movimentos tiveram suas especificidades, mas vejamos o que possuíam em comum.
Combatendo a hierarquia autoritária das relações entre funcionários e pacientes, sublinharam a importância das relações igualitárias e de respeito mútuo no tratamento dos portadores de sofrimento mental. Contudo, esbarravam num limite: como democratizar o funcionamento interno de uma instituição, sem questionar também os autoritarismos e as injustiças da sociedade de que derivam?
Ofereceram inegavelmente um tratamento digno e humano aos pacientes, mas restrito ao período da internação; depois da alta, não tinham apoio ou suporte para o retorno ao convívio social.



A psiquiatria de setor e a psiquiatria preventiva
A partir da psicoterapia institucional, surgiu na França, nos anos 50, a psiquiatria de setor. Já agora o eixo da assistência devia deslocar-se do hospital para o espaço extra-hospitalar. Instituindo a territorialização da assistência, o setor foi definido como uma área geográfica bem delimitada, acompanhada por uma mesma equipe de Saúde Mental, contando com serviços extra-hospitalares próprios, como lares de pós-cura, oficinas protegidas, clubes terapêuticos.
Também nos anos 50, nos Estados Unidos, iníciou-se a psiquiatria preventiva, que estimulava três níveis de prevenção. O nível primário consistia em intervir nas condições individuais e ambientais de formação da doença mental; o secundário visava a diagnosticar precocemente essas doenças; o terciário busca readaptar o paciente à vida social após a sua melhora. Propunha-se o recurso à internação psiquiátrica apenas quando esgotadas outras possibilidades, e apenas por curtos períodos de tempo.
Essas diferentes propostas de Reforma também possuíam seus pontos comuns.
Buscaram reduzir o papel do hospital psiquiátrico, criando alternativas de tratamento na comunidade que permitissem reduzir o número e o tempo das internações. Contudo, o hospital psiquiátrico permanecia como uma referência essencial, parecendo inconcebível um modelo de assistência que pudesse prescindir dele.
Houve um avanço quanto à valorização dos aspectos psicossociais do sofrimento mental; porém, adotou-se muitas vezes uma postura medicalizante e intervencionista com relação a estes aspectos.
Mesmo ressaltando a importância das contribuições comunitárias, essas propostas foram formuladas e conduzidas por técnicos, sem participação dos portadores de sofrimento mental e de seus familiares na formulação das políticas de Saúde Mental.

A antipsiquiatria e a psiquiatria democrática
A antipsiquiatria surgiu na Inglaterra, nos anos 60. Não se tratava de uma proposta de Reforma Psiquiátrica, e sim de toda uma nova reflexão sobre a loucura. Essas idéias surgiram a partir de algumas experiências ousadas em comunidades terapêuticas, que acabaram por ultrapassar esse marco institucional. Pensava-se na loucura não mais como doença, mas como uma reação aos desequilíbrios familiares e à alienação social.
A psiquiatria democrática surgiu na Itália, também nos anos 60, a partir dos impasses encontrados na aplicação da proposta das comunidades terapêuticas. Na cidade de Trieste, um grande hospital psiquiátrico foi gradativamente desmontado, ao mesmo tempo em que se construíram para os ex-internos saídas para o seu retorno ao convívio social. Centros de Saúde Mental funcionando 24 horas por dia, em regime aberto, passaram a atender todos os casos que antes procuravam o hospital, mesmo – e principalmente! – os mais graves. Criaram-se possibilidades de trânsito, trabalho, cultura e lazer para os usuários na cidade.
Para isto, foi preciso criticar a apropriação do fenômeno da loucura feita pelos saberes médicos e psicológicos. Na concepção da psiquiatria democrática, os muros do manicômio simbolizavam toda a dominação das palavras, ações e decisões dos ditos loucos feita em nome da ciência. Portanto, tratava-se de assegurar aos portadores de sofrimento mental um espaço real de cidadania – ou seja, propiciar-lhes o lugar de protagonistas de uma transformação social, retomando suas próprias vidas, como legítimos habitantes da cidade. Todo este movimento resultou também na aprovação da lei nº 180, de 1878, que proibe a construção de novos hospitais psiquiátricos na Itália.
Portanto, vejamos a ruptura que essas experiências efetuaram com relação às anteriores – particularmente a Psiquiatria Democrática, cuja experiência alcançou impacto mundial.
Afirmou-se pela primeira vez ser possível e necessária a extinção do hospital psiquiátrico, dado o fracasso de todos os esforços anteriores para transformá-lo num espaço terapêutico.
Denunciou-se a pretensa neutralidade da ciência, demonstrando que os saberes científicos dependem das relações de poder e tomam partido diante delas.
As mudanças não se restringiram aos técnicos de Saúde Mental, mas envolveram diferentes atores, gerando debates e mobilizações que envolviam outros segmentos sociais.

Referências de teorização e pensamento
Todos os processos de Reforma Psiquiátrica aqui descritos associam-se a uma interessante produção intelectual. Autores como Tosquelles e Oury, ligados à psicoterapia institucional; Bion e Maxwell Jones, das comunidades terapêuticas; Gerald Caplan, da psiquiatria preventiva; Laing e Cooper, da antipsiquiatria, e vários outros ainda, trouxeram uma importante contribuição nesta área.
Contudo, serão especificados aqui apenas alguns textos, hoje clássicos, publicados a partir dos anos 60, essenciais para a reflexão teórica contemporânea na área da Saúde Mental. Destacam-se Manicômios, conventos e prisões, do sociólogo americano Goffman; A ordem psiquiátrica: a idade de ouro do alienismo, do também sociólogo francês Robert Castel. Na filosofia, a História da loucura na Idade Clássica, dentre vários outros do filósofo francês Michel Foucault; e o Anti-Édipo, dos filósofos franceses Giles Deleuze e Félix Guattari; a Instituição Negada, do psiquiatra italiano Franco Basaglia.
Devemos lembrar a importância de duas disciplinas, aliás, muito diferentes entre si. Uma delas é a psicanálise, cuja concepção de processos psíquicos inconscientes é de grande importância para a compreensão dos transtornos mentais. A outra é a psicofarmacologia, cujo avanço, quando devidamente aproveitado, favoreceu o tratamento dos portadores destes transtornos fora dos manicômios. Essas disciplinas podem ser valiosos interlocutores dos processos de Reforma Psiquiátrica – sem, todavia, constituir os seus fundamentos.
Afinal, toda a brilhante produção teórica aqui citada tem um curioso traço em comum: mostra que uma exclusão feita em nome da ciência não pode se resolver apenas nos seus próprios termos. Assim não se abordam temas internos à Saúde Mental, como a psicopatologia e a nosologia – já bastante estudados em suas áreas. Não se acrescentam novos elementos a saberes já estabelecidos; diversamente, examinam-se as formas e as condições do estabelecimento desses saberes. Constituem, pois, um campo verdadeiramente interdisciplinar, retirando as questões suscitadas pela loucura do gueto dos técnicos em Saúde Mental, para fazer delas um tema de interesse crucial para o pensamento humano.
Esse trabalho, certamente, encontra continuidade em produções mais recentes, no Brasil e no mundo: são mencionadas nas citações e nas referências bibliográficas que ajudam a compor esta Linha-Guia.

Condições e perspectivas das Reformas Psiquiátricas
Como nos lembra Manoel Desviat, algumas condições costumam ser necessárias para o desencadeamento e a implantação de Reformas Psiquiátricas efetivas.
O nascimento dos diferentes movimentos de Reforma ocorreu sempre em momentos de uma certa efervescência política e cultural. Assim, seu início deu-se no contexto dos projetos de reconstrução social pós-II Guerra; seus momentos mais ousados ligam-se a mobilizações sociais dos anos 60 e 70, que atingiram seu auge no inesquecível movimento francês em maio de 68. O questionamento da 28 ATENÇÃO EM SAÚDE MENTAL

O Profissional da Psicologia No contexto de Saúde Mental

Sabemos que hoje em dia a saúde se tornou uma das principais preocupações das pessoas, são tantas as buscas por uma vida prolongada, por uma saúde e por uma estética perfeita que nós indivíduos contemporâneos ficamos perdidos por tantas coisas que temos que nos proteger e prevenir e objetivos que temos que alcançar para acompanhar o desenvolvimento da sociedade e até para sermos aceitos em determinados grupos. Toda essa preocupação, o mundo estressante em que vivemos as aceitações que temos que alcançar faz com que nós indivíduos nos preocupemos muito com o bem estar físico acabando esquecendo-se da nossa higiene mental. Não só a preocupação com a estética, mas também o mundo em que vivemos a correria do dia – a – dia acabam acarretando uma série de fatores e que em conjunto causa um prejuízo muito significativo em nosso bem estar psicológico e em nossa higiene mental. E essas preocupações geram tantos prejuízos na vida do indivíduo que acaba acarretando em patologias relacionadas ao mundo psíquico e também ao mundo biológico.
O principal objetivo de nós psicólogos contemporâneos está voltado ao trabalho em relação ao processo de adaptação do sujeito enquanto individualidade em constante desenvolvimento para o maior aproveitamento de suas potencialidades. Realizando um trabalho profilático ou psicoterapêutico conseguimos desenvolver uma pratica educativa da higiene mental nos indivíduos possibilitando uma organização psicológica da personalidade afirmativa. Com esses objetivos, nós Psicólogos trabalhamos com a saúde mental dos indivíduos buscando uma capacidade de estabelecermos vínculos com as pessoas, possibilitando encontrar formas de suportar o mal-estar e as dores que apresentam fugindo ao nosso controle através de critérios de avaliação e o próprio indivíduo e o seu mal-estar psicológico agindo de três formas: Prevenção, Promoção e Intervenção.
Tendo por conhecimento o processo e a revolução que a saúde mental teve durante todo este tempo, percebo o quanto melhorou nos métodos de intervenção e até mesmo na abordagem com pacientes portadores de sofrimento mental, hoje temos conhecimentos importantes que nos possibilita desenvolver um bom trabalho com pacientes desse perfil. Realizando um trabalho na ASADOM pude compreender como é trabalhar com pacientes portadores de sofrimento mental, desde o desenvolvimento do trabalho, o modo de como realizar as atividades, de acolhimento e até mesmo o trabalho com a equipe multidisciplinar me fez compreender como é diferente a atuação do psicólogo neste contexto. O modo de como abordamos e até mesmo desenvolvemos o trabalho com indivíduos neuróticos e psicóticos se distingue principalmente através da fala. Os Neuróticos se comunicam através da comunicação oral e os psicóticos através da arte, por isso o profissional que atua na área da saúde mental e principalmente o psicólogo deve ter esse conhecimento, até por que para não se decepcionar ao desenvolver o seu trabalho.
Assim compreende-se que através de todo esse conhecimento adquirimos possibilidades de intervenções mais bem estabelecidas, tendo a compreensão do diagnóstico que o indivíduo apresenta conseguimos distinguir a formas de como abordaremos e de como iremos realizar os métodos de intervenção para que o indivíduo possa conseguir alcançar a sua higiene mental.

ACOLHIMENTO NAS PRÁTICAS DE PRODUÇÃO DE SAÚDE

O sentido da palavra acolhimento traz para a sua apropriação “a consideração, atenção, recepção”. Portanto, o acolhimento vai acontecer em um espaço relacional construído pelo diálogo, onde a escuta sensível sempre estará presente. Implica, portanto, que dois ou mais sujeitos irão compor este espaço através de um objetivo comum, de um interesse. E, neste contato, é importante que a empatia também possa estar presente como uma estratégia de compreender a demanda que o indivíduo nos traz. (BURGESS in BIESTEK, S.J., 1965, p.7.).
O acolhimento como postura e prática nas ações de atenção e gestão nas unidades de saúde favorece a construção de uma relação de confiança e compromisso dos usuários com as equipes e os serviços, contribuindo para a promoção da cultura de solidariedade e para a legitimação do sistema público de saúde.
ética no que se refere ao compromisso com o reconhecimento do outro, na atitude de acolhê-lo em suas diferenças, suas dores, suas alegrias, seus modos de viver, sentir e estar na vida;
estética porque traz para as relações e os encontros do dia-a-dia a invenção de estratégias que contribuem para a dignificação da vida e do viver e, assim, para a construção de nossa própria humanidade;
política porque implica o compromisso coletivo de envolver-se neste “estar com”, potencializando protagonismos e vida nos diferentes encontros.
Transtornos mentais ou sintomas psicológicos são freqüentes na população geral e entre pacientes de clínica médica, mas segundo a Organização Mundial da Saúde, são pouco identificados, referidos ou tratados e tendem a ser subestimados por profissionais de saúde, principalmente quando sintomas físicos estão presentes (WHO, 1994).
Por que é importante a detecção de transtornos mentais ou sintomas psicológicos nos usuário dos serviços Públicos?
Os usuários com mais sintomas depressivos utilizaram mais freqüentemente os serviços de saúde e permaneceram mais tempo internados do que os menos deprimidos (Fleck et al., 2002).
Avaliação da ocorrência de transtornos mentais comuns (TMC) em usuários do Programa de Saúde da Família.
A denominação TMC se refere aos estados de saúde envolvendo sintomas psiquiátricos não-psicóticos, tais como sintomas depressivos, de ansiedade e psicossomáticos proeminentes, que trazem incapacidade funcional ou ruptura do funcionamento normal das pessoas, embora não preencham os critérios formais para diagnósticos de depressão e/ou ansiedade segundo as classificações do DSM-IV e da CID-10 (Maragno et al., 2006).
Foram entrevistadas 400 pessoas indicadas por duas equipes do PSF, de uma cidade do interior de Minas Gerais.

Utilizou-se a Escala de Saúde Geral de Goldberg (QSG), originalmente elaborada por Goldberg (1972) e validada para o Brasil por Pasquali et al. (1996).

Essa escala visa a avaliar a saúde mental das pessoas, por meio de itens que indicam a presença ou ausência de sintomas ou distúrbios clínicos não-psicóticos ou transtornos mentais comuns.
Resultados:

Obteve-se um índice global elevado (37,8%) de pessoas com perfil sintomático indicativo de transtornos mentais comuns, destacando-se os sintomas referentes às Subescalas de Distúrbios do Sono (41%) e Desejo de Morte (38,25%) e menores índices nas Subescalas de Distúrbios Psicossomáticos (25,5%) e Estresse Psíquico (22%). Houve taxa significativamente mais elevada no escore global para os homens, com 45,1% apresentando perfil sintomático, comparativamente a 32,6% das mulheres. Porém, as mulheres apresentaram porcentagens mais elevadas de perfil sintomático na subescala que se refere ao desejo de morte, 44,1% contra 29,9% dos homens.

REFERÊNCIAS:
Bandeira M., Cordeiro L. F., Carvalho Filho J. G. T. Avaliação da ocorrência de transtornos mentais comuns (TMC) em usuários do Programa de Saúde da Família,artigo,Minas Gerais, 2007.

Fleck MPA, Lima AFBS, Louzada S, Schestasky G, Henriques A, Borges VR, Camey S. Associação entre sintomas depressivos e funcionamento social em cuidados primários à saúde. Ver Saúde Pública, 36 (4): 431-8, 2002.

Maragno L, Goldbaum M, Gianini RJ, Novaes HMD, César CLC. Prevalência de transtornos mentais comuns em populações atendidas pelo Programa Saúde da Família (QUALIS) no Município de São Paulo. Cad Saúde Pública, 22 (8): 1639-48, 2006.

Pasquali L, Gouveia VV, Andriola WB, Miranda FJ, Ramos ALM (1996). Questionário de Saúde Geral de Goldberg (QSG): adaptação brasileira. Psicologia: Teoria e Pesquisa, 10: 421-37, 1996.

WHO. A user’s guide to the Self-Reporting Questionnaire (SRQ-20). Division of Mental Health. World Organization, Geneva, 1994.

Cartilha da PNH Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde.

A análise institucional e a saúde coletiva

A Análise institucional e a saúde coletiva

Na sua historia recente, a saúde coletiva se institucionalizou na dupla dimensão: teórico – prática e político-ideológica. Sendo a análise institucional uma abordagem que busca a transformação das instituições a partir das práticas e discursos dos seus sujeitos, pode-se dizer que há grande potencialidade para o crescimento da utilização do seu instrumental da saúde coletiva, considerando as dimensões da pesquisa, da intervenção e da formação dos profissionais. A tudo isso acrescenta-se a análise da própria saúde coletiva como uma instituição complexa, contraditória, sendo ela mesma atravessada por inúmeras instituições.
A saúde coletiva há duas dimensões de ordem mais geral relacionadas à investigação de temas de interesses desta área. Trata-se de considerara saúde coletiva como instituição o que significa problematizar a própria constituição do seu campo como um conjunto de saberes e práticas relacionadas a um contexto amplo de ordem político social, ideológico e técnico científica. Segunda dimensão seria a análise institucional na saúde coletiva e aqui é mais adequada referir à socioanálise. Trata-se utilizar a socioanálise como um recurso par atuar/intervir no interior de instituições que compõem a área da saúde coletiva enfatizando os processos microssociais e micropolítico, a partir de grupos de profissionais e clientela.

A análise institucional da saúde coletiva

A expressão saúde coletiva é uma invenção tipicamente brasileira que surgiu em fins da década de 1970, na perspectiva de constituir um paradigma que permitisse uma nova articulação entre as diferentes instituições do campo da saúde. Abrange atualmente um conjunto complexo de saberes e práticas relacionados ao campo da saúde, envolvendo desde organizações que prestam assistência a saúde da população ate instituições de ensino e pesquisa e organizações da sociedade civil. Compreende práticas técnicas, científicas, culturais, ideológicas, política e econômicas.

A fundação da saúde coletiva como instituição

De acordo com Cecília Donnangelo a saúde coletiva deve ser entendida como uma delimitação aproximada do campo (da saúde) não através de definições formais, mas considerando como ponto de partida, que a posição ocupada pela Saúde Coletiva no contexto das práticas sanitárias brasileiras se expressa atualmente em um conjunto de tendências de ampliação e recomposição de seu espaço de intervenção ou correspondentemente, de seu campo de saber e prática.
A tendência de recomposição do campo apontada por Cecília Donnangelo é relevante, sobretudo quando se pensa na dicotomia reforçada ao longo do tempo no Brasil entre assistências médica individual e saúde pública, e na hegemonia da primeira em relação à segunda. Tal hegemonia se dá não apenas no nível econômico como também no ideológico, pois a prática médica, tendo como base de conhecimento científico as ciências naturais, acabada por assumir o caráter de uma aparente neutralidade e a historicidade o que lhe confere uma relativa cristalização de seu objeto e de sua prática.
Verifica-se, portanto a necessidade de discutir o sentido da palavra coletivo, como adjetivo de saúde. A partir da análise das principais transformações pelas quais passavam, na década de 1970, a prática médica e a própria saúde pública, e que dizem respeito ao aumento do consumo de serviços médicos dado o amento do número de trabalhadores, com direito à assistência médica previdenciária. Observando que essas questões penetram na escola médica, através dos departamentos de Medicina Preventiva e ou Social, resultando numa produção acadêmica bastante diferenciada daquela da década anterior e pela utilização mais intensa do instrumental teórico-metodológico da Ciências Sociais, principalmente o marxista, sendo produzidos estudos epidemiológicos sobre o processo saúde-doença da população e estudos de política de saúde, nos quais se destacavam as investigações sobre as práticas e sobre o trabalho em saúde. Estabeleceu-se a necessidade da produção de se repensar nomes pelos quais era conhecido como “polícia médica”, “medicina social”... para “saúde X Medicina” “Medicina preventiva X medicina curativa”... Assim a criação da saúde coletiva e de sua aplicação para designar uma grande multiplicidade de eventos e atividades sejam acadêmicas, sejam políticas ideológicas, centralizadas na Abrasco, teve um caráter instituinte inovador, tendo em vista o que já estava instituído na área da saúde no Brasil.

A institucionalização da saúde coletiva pela Abrasco

A Abrasco foi aos poucos se fortalecendo como o movimento-instituição, síntese desse sujeito histórico e epistêmico constituído pela saúde coletiva. Sua estruturação se dá ao final dos anos 80 e início dos anos 90, tanto a democracia, como a reforma sanitária, que institucionalizou o SUS, encontravam-se bem mais consolidados. Na saúde coletiva como área da pós-graduação, avanços significativos podiam ser observados, no âmbito científico acadêmico, os grupos de trabalho já constituídos, ciências sociais, planejamento em saúde, vigilância sanitária, ciência e tecnologia em saúde, saúde indígena e educação popular em saúde, trauma e violência e promoção á saúde, vêm realizando e divulgando, de forma sistemática, debates e estudos que depois tornam-se subsídios para os congressos e para as publicações; No plano político-acadêmico, tem promovido grandes congressos, 15 regiões ao todo do país. No plano da política científica participa do Fórum de Coordenadores de Pós-Graduação em Saúde pública, Saúde Coletiva da Fundação Capes, uma das mais importantes instituições de pesquisa do Brasil, atual responsável pelo processo de avaliação de todos os cursos de pós-graduação do país, bem como pela atribuição de bolsas, e, finalmente, no cenário político-institucional de Saúde, que exerce o controle social da Política Nacional de Saúde.
A saúde coletiva e o futuro: novos desafios

Nos dias atuais em um processo de crescente reconhecimento e institucionalização, o mais provável é que a saúde coletiva, através da Abrasco, continue sua trajetória como entidade científica e política, com as vantagens e desvantagens que esta dupla missão pode significar. E o movimento pendular, terá sempre como referência, os próprios movimentos que atravessam a área da saúde como um todo. A produção de conhecimentos , a saúde coletiva, constituída nos limites do biológico e do social, ainda continua a ter a tarefa de investir, compreender e interpretar os determinantes da produção social das doenças e da organização dos serviços de saúde tanto no plano diacrônico como sincrônico da história. A análise do processo saúde doença, a saúde coletiva tem o desafio a necessidade de incorporar novas abordagens teórico metodológicas, as que procedem a fenomenologia, valorizado as dimensões do indivíduo e dos pequenos grupos, bem como das representações sociais, tratando-se de aproximar das várias formas pelas quais as pessoas experimentam o estar com saúde ou o sentir-se doente, sem deixar de levar as condições sociais mais amplas, estas perdem seu caráter determinante. As práticas da saúde, trata-se de analisar como vem ocorrendo a convivências de atividades médicas de caráter individual como a clínica, que desde alguns anos foi incorporada as unidades básicas de saúde, como as atividades mais tradicionais da saúde pública, tratando-se de perceber o usuário como uma pessoa portadora de vontades e de desejos, capaz de agir e reagir diante do que está sendo oferecido a ela como resposta as suas queixas e aos seus incômodos. Outro desafio é perceber os movimentos de aproximação entre saúde coletiva e outras áreas do campo da saúde distantes. Trata-se de perceber com um outro olhar as relações entre o coletivo e o individual, perceber que elas se constituem em configurações extremamente dinâmicas e mutáveis, que atravessam o conjunto das atividades humanas, e dentre elas as relacionadas a saúde.

A análise institucional na saúde coletiva

A crescente referência na produção acadêmica da saúde coletiva, de categorias como sujeito, subjetividade e autonomia, abordadas ao ponto de vista teórico, ou a partir de processos microssociais e ou micropolíticos que ocorrem no interior das organizações de saúde como o processo de trabalho como trabalho vivo em ato. De forma geral, aponta-se para a direção: sem transformar as práticas cotidianas dos profissionais dos serviços de saúde, não haverá mudanças na forma desses serviços funcionarem no sentido de garantir o acesso, a qualidade e a resolutividade, no atendimento de saúde à população, levar em conta alguns dos princípios fundamentais da proposta do Sistema Único de Saúde, ainda que este sistema esteja já legalmente instituído praticamente em todo país.

A socioanálise na saúde coletiva: alguns processos de intervenção

A análise dessa intervenção a partir do registro das sessões e de entrevistas semi-diretas, realizadas com alguns dos participantes, sendo que os assistentes sócias possam refletir sobre o seu papel profissional no interior de um hospital publico , percebendo e atuando sobre a grupalidade que vinham construindo, no sentido de torná-las mais favorável a processos de trabalho mais adequados, inovadores e produtivos. Outra intervenção que também utiliza o instrumental da socioanálise, mas em articulação com o referencial grupalista e de gestão e planejamento. Devido o fato dessas intervenções serem de longa duração, assumem em determinados momentos o caráter de uma atividade pedagógica e em outros momentos se articulam a práticas de supervisão, avaliação e assessoria.

Os profissionais da saúde coletiva e o processo de formação em análise institucional e socioanálise visando às atividade de investigação e de intervenção

Para abordar esta temática, torna-se como referencia algumas atividades atualmente desenvolvidas do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp. Cinco áreas que o compõe, ciências sociais, epidemiologia, planejamento e administração, medicina comunitária, medicina do trabalho e saúde ambiental, criaram as condições para que a pós-graduação se tornasse norma da Faculdade de Ciências Médicas e passasse a denominar pós-graduação em saúde coletiva, a partir de então, o curso adquiriu um caráter multiprofissional, pois até aquele momento, só eram aceitos médicos como alunos e passou conter diferentes linhas de investigação dentre as quais análise institucional e práticas educacionais. Fez-se então uma orientação de professores da área de planejamento e da área de ciências sociais têm sido produzidas dissertações e teses que se utilizam da análise institucional, articulando da socioanálise e da esquizoanálise.

Conclusão

A análise institucional surge no Brasil, nos anos 70, a partir de alguns departamentos e grupos de pesquisa de universidades brasileiras e de outras organizações, congregando os mais diferentes tipos de profissionais.
A expressão análise institucional não tem um sentido único, pois na realidade, ela se constituiu a partir de um conjunto de disciplinas e movimentos que ocorreram na sociedade francesa, a partir dos anos 40 e 50. Para as finalidades deste texto, parte-se de uma primeira distinção entre análise institucional e socioanálise referida por Hess & Savoye: A análise institucional é entender uma realidade social, começando com as práticas e declarações de seus jogadores. O método usa um conjunto de conceitos que são aquelas das principais instituições, transversalidade, analisador, a participação, controle e aplicação. Idealmente, a análise é realizada, e coletivamente a situação pelos próprios atores, com ou sem o uso de analistas externos. Isso é conhecido como socioanalise.
A primeira dimensão consiste na análise institucional da saúde coletiva. Trata-se de considerar a saúde coletiva como instituição, o que significa problematizar a própria constituição do seu campo como um conjunto de saberes e práticas, relacionados a um contexto amplo, de ordem político-social, ideológica e técnico-científica. A segunda dimensão seria a análise institucional na saúde coletiva e aqui é mais adequado referir à socioanálise. Trata-se de utilizar a socioanálise como um recurso para atuar/intervir no interior de instituições que compõem a área da saúde coletiva enfatizando os processos microssociais e micropolíticos, a partir de grupos de profissionais ou de clientela (Lourau, 1975 e 1993; Hess & Savoye 1988 e 1993).
A expressão saúde coletiva é uma invenção tipicamente brasileira que surgiu em fins da década de 1970, na perspectiva de constituir um paradigma que permitisse uma nova articulação entre as diferentes instituições do campo da saúde. Abrange atualmente um conjunto complexo de saberes e práticas relacionados ao campo da saúde.
Nesse contexto, profissionais das áreas da saúde pública e da medicina preventiva, que sempre tiveram significativa presença na cena política brasileira através de algumas organizações de caráter científico e/ou sindical, passaram a defender o sistema público de saúde, no âmago da luta pelos direitos de cidadania, enfatizando o direito à saúde.
A saúde coletiva deve ser entendida como uma delimitação aproximada do campo (da saúde) não através de definições formais, mas considerando como ponto de partida, que a posição ocupada pela Saúde Coletiva no contexto das práticas sanitárias brasileiras se expressa atualmente em um conjunto de tendências de ampliação e recomposição de seu espaço de intervenção ou, correspondentemente, de seu campo de saber e prática. Verifica-se, portanto, a necessidade de discutir o sentido da palavra "coletivo" como adjetivo de saúde. A partir da análise das principais transformações pelas quais passavam, na década de 1970, a prática médica e a própria saúde pública, e que dizem respeito ao aumento do consumo de serviços médicos, dado o aumento do número de trabalhadores, com direito à assistência médica previdenciária, Cecília Donnangelo, observava que essas questões penetraram na escola médica, através dos departamentos de Medicina Preventiva e/ou Social.
Por tudo isso, conclui a autora, é exatamente devido aos muitos significados da palavra "coletivo", no âmbito das ciências sociais, que o termo, embora impreciso, é adequado para designar a diversidade de aspectos do campo da saúde. Isto porque essas variações reproduzem efetivamente a amplitude possível da gama de conotações assumidas pela noção de coletivo: coletivo/conjunto de indivíduos; coletivo/interação entre elementos; coletivo como conjunto de efeitos ou conseqüências da vida social; coletivo transformado em social como campo específico e estruturado de práticas (Donnangelo, 1983).
Em relação à análise do processo saúde-doença, por exemplo, a saúde coletiva tem tido como desafio a necessidade de incorporar novas abordagens teórico-metodológicas, sobretudo as que procedem da fenomenologia (Minayo, 1992) valorizando as dimensões do indivíduo e dos pequenos grupos, bem como das representações sociais. Trata-se, enfim de se aproximar das diversas maneiras pelas quais as pessoas experimentam o estar com saúde ou o sentir-se doente. Sem deixar de levar em conta as condições sociais mais amplas, estas perdem seu caráter determinante.
Quanto às práticas de saúde, trata-se de analisar como vem ocorrendo, atualmente, a convivência de atividades médicas de caráter individual como a clínica, que desde alguns anos foi incorporada às unidades básicas de saúde, com as atividades mais tradicionais da saúde pública. Trata-se também de perceber o usuário como uma pessoa portadora de vontades e de desejos, capaz de agir e reagir diante do que está sendo oferecido a ela como resposta às suas queixas e aos seus incômodos. Trata-se, enfim de perceber, com um outro olhar as relações entre o coletivo e o individual. Trata-se de perceber que, na verdade, elas se constituem em configurações extremamente dinâmicas e mutáveis. São microprocessos num fluxo molecular permanente e contínuo.

Referências bibliográficas

Artigo cientifico: A Analise Institucional e a saúde coletiva (Solange L’Abbate)

A concepção dos professores a respeito da atuação do psicólogo nas escolas privadas/ensino fundamental-Teresina

* Psicologia Escolar
O psicólogo educacional/escolar (PEE) possui sua atuação voltada para a melhoria do processo ensino-aprendizagem, vinculando à educação suas dimensões psicológicas e contribuindo para a formação integral do educando. Este trabalho tem como objetivo verificar concepções de professores acerca do papel do psicólogo educacional/escolar. Participaram do estudo 14 professores de escolas da rede particular de ensino de Teresina-PI, aos quais se aplicaram questionários semi-dirigidos.
Os dados apontam concepções agrupadas em quatro categorias sobre a função do PEE: “resolver problemas de ensino-aprendizagem”; “desenvolver trabalho interdisciplinar”, subsidiando professores e familiares a entender e lidar com comportamentos e dificuldades de aprendizagem; “fiscalizar educadores” e “desconhecem sua função”. Apesar dos dados revelarem concepções aproximadas acerca do papel do PEE, preocupa os relatos que o consideram fiscal da atuação dos demais educadores, visto que compromete a atuação interdisciplinar, deturpando sua função essencial de subsidiá-los, contribuindo para melhorar a qualidade do ensino e promovendo a formação cidadã.
A psicologia escolar, segundo Guzzo (2002), surgiu de legítimas necessidades educacionais e escolares, principalmente em ocorrência de problemas de aprendizagens e comportamentos apresentados por alunos. Gomes (1999) ressalta que sua importância serve como "instrumento dinâmico", podendo ser utilizado para beneficiar o processo ensino-aprendizagem.
para que a psicologia escolar se desenvolva em país, é necessário levarmos em conta as condições internas em que se encontra o mesmo, assim como sua realidade econômica; visto que, a qualidade nos serviços da psicologia escolar tende a existir em países que dão um alto valor na educação e cujo sistema educacional está bem desenvolvido. E além desses, alguns problemas podem por em risco o desenvolvimento da psicologia escolar, como a falta de profissionalismo dos psicólogos escolares, descrições vagas e inapropriadas da profissão, "dificuldades" na preparação de normas, poucos P.Es. são preparados para a pesquisa e à insatisfação profissional por parte de alguns profissionais.
A inserção do psicólogo escolar no ambiente escolar é de fundamental importância, pois, além de contribuir no processo de melhoria da qualidade de ensino; fornece à educação suas dimensões psicológicas.
A Psicologia Escolar no Brasil teve seu início marcado mais pela psicometria. Durante meio século, os serviços psicológicos se caracterizavam pela avaliação de prontidão escolar, organização de classes, diagnósticos e encaminhamento para serviços especializados. Era uma atuação marcadamente remediativa com nuances do modelo médico dentro da situação escolar .
* A atuação do psicólogo escolar
Novaes (1996) fala do papel que o psicólogo tem em relação à necessidade da melhoria do processo educativo; bem como de promover uma mudança social. O psicólogo escolar também está relacionado com sua capacidade de auxiliar os indivíduos a enfrentar futuras situações que lhes afetarão em sua vida.
Então, para que o psicólogo escolar (P.E.) tenha êxito no contexto escolar, é necessário que o mesmo inicie sua ação conhecendo a instituição onde vai atuar. Não esquecendo que o ensino-aprendizagem por ser dinâmico, multidimensional, necessita ser realizado com a colaboração da "equipe", ou seja, com os demais funcionários da escola, realizando um trabalho interdisciplinar.
"O psicólogo escolar deve ter objetivos mais amplos do que remediar problemas individuais. Se o trabalho do psicólogo na escola se restringir ao atendimento do aluno-problema, estará não só limitando sua atuação, a qual poderia, se de outra forma, atingir um número maior de estudantes, como também estará contribuindo diretamente para a manutenção do modelo educacional vigente e que é a origem e a causa de muitos dos problemas encontrados nas escolas."
O P.E. encontra muitas dificuldades para sua atuação. Essas vão, desde a falta de uma lei federal que exija sua permanência na escola, até, a certa resistência por parte dos outros profissionais da escola.
Vale lembrar que, como se trata de uma profissão relativamente recente, a função do P.E. tem sido percebida de forma errônea pela escola, sociedade, pelos pais, alunos e até mesmo entre os próprios psicólogos.
E como se não bastasse, ainda acarretam ao mesmo a função clínica, impondo ao psicólogo escolar, o que ele deve fazer com o "aluno-problema"; esperando assim que o P.E. faça uma terapia com o aluno e sua família; com objetivo de resolver o problema do aluno.
* O psicólogo no cotidiano da escola: re - significando a atuação profissional
Essa re-significação deve ter como bases referenciais teóricos que considerem os processos interativos, conscientes e inconscientes, inerentes aos sujeitos em processo de ensino, numa perspectiva psicodinâmica e sócia - histórica focalizando o sujeito em relação. Tornando-se necessário a conscientização de papéis, de funções e de responsabilidades dos sujeitos participativos do processo educativo, possibilitando a (des) construção ou a reconstrução de uma nova identidade profissional para o psicólogo que atua na escola.
Assim, deve-se buscar descutir e selecionar os elementos que constituem o processo da relação ensinar - aprender e as formas pelas quais os psicólogos, no contexto escolar, podem contribuir com a promoção do desenvolvimento individual, coletivo e institucional dos sujeitos em relação, procurando resgatar a especificidade da profissão.
A atuação psicológica na escola privilegia o enfoque de uma ação preventiva, mas não pode, a priori e preconceituosamente, rejeitar de todos os ensinamentos e a experiência acumulada do modelo clínico, pois no âmbito escolar, tal fato deve acontecer apenas em caráter emergencial e não psicoterápico.
* Resultados da Pesquisa
Percebeu-se que a função do psicólogo no ambiente escolar é algo visto sob dois ângulos extremos. Ou ele serve como "o salvador da pátria", dotado de "poderes" que solucionarão todos os problemas existentes no ambiente escolar e se estendendo aos familiares dos educandos; ou é visto como alguém que está a serviço do diretor da escola para "fiscalizar" os demais funcionários, e que desta forma, poderá atrapalha o trabalho do professor, pois o psicólogo não passa o tempo todo dentro da sala de aula com aluno, só o vendo assim, em algumas sessões. Isso, salvo em alguns professores que vêem o psicólogo como um aliado e facilitador no processo da formação do aluno como um todo.
Diante dessa situação, o psicólogo escolar deveria fazer uma re-significação da sua atuação na instituição escolar, para que através da interação com os demais funcionários, ocorra uma conscientização da função, de papéis e responsabilidades que cada um deve ter; que segundo Guzzo (1999), possibilitaria a reconstrução de uma nova identidade profissional para o P.E.
Cabe agora ao P.E. mostrar seu trabalho, valendo-se de seus conhecimentos psicológicos, com objetivo de aumentar a qualidade no processo educacional. Ou seja, para que o mesmo seja visto como um educador, que leva em consideração o contexto social em que a criança está inserida; desenvolvendo assim um modelo educacional multidisciplinar, em conjunto com os demais profissionais da escola, visando à formação da criança.

PROBLEMAS EMOCIONAIS NA ESCOLA

A escola oferece um ambiente propício para a avaliação emocional das crianças e adolescentes por ser um espaço social relativamente fechado, intermediário entre a família e a sociedade. É na escola onde a performance dos alunos pode ser avaliada e onde eles podem ser comparados estatisticamente com seus pares, com seu grupo etário e social.
Com algum preparo e sensibilidade o professor estaria mais apetrechado do que os próprios pediatras, dispondo de maior oportunidade para detectar problemas cruciais na vida e no desenvolvimento das crianças.
Dentro da sala de aula há situações psíquicas significativas, nas quais os professores podem atuar tanto beneficamente quanto, consciente ou inconscientemente, agravando condições emocionais problemáticas dos alunos. Os alunos podem trazer consigo um conjunto de situações emocionais intrínsecas ou extrínsecas, ou seja, podem trazer para escola alguns problemas de sua própria constituição emocional (ou personalidade) e, extrinsecamente, podem apresentar as conseqüências emocionais de suas vivências sociais e familiares.
Como exemplo de condição emocional intrínseca estão os problemas psíquicos inerentes à própria pessoa, próprias do desenvolvimento da personalidade, dos traços herdados e das características pessoais de cada um. Incluem-se aqui os quadros associados aos traços ansiosos da personalidade, como por exemplo a Ansiedade de Separação na Infância, os Transtornos Obsessivo-Compulsivos, o Autismo Infantil, a Deficiência Mental, Déficit de Atenção. Incluem-se também os quadros associados aos traços depressivos da personalidade, como é o caso da Depressão na Adolescência, Depressão Infantil, e outros mais sérios, associados à propensão aos quadros psicóticos, como a Psicose Infantil, Psicose na Adolescência e associados aos transtornos de personalidade, a exemplo dos Transtorno de Conduta, entre outros.
Entre as questões externas à personalidade capazes de se traduzirem em problemas emocionais, encontram-se as dificuldades adaptativas da Adolescência e Puberdade, do Abuso Sexual Infantil, os problemas relativos à Criança Adotada, à Gravidez na Adolescência, à Violência Doméstica, aos problemas das separações conjugais dos pais, morte na família, doenças graves, etc.
O preparo e bom senso do professor é o elemento chave para que essas questões possam ser melhor abordadas. A problemática varia de acordo com cada etapa da escolarização e, principalmente, de acordo com os traços pessoais de personalidade de cada aluno. De um modo geral, há momentos mais estressantes na vida de qualquer criança, como por exemplo, as mudanças, as novidades, as exigências adaptativas, uma nova escola ou, simplesmente, a adaptação à adolescência.
As crianças e adolescentes, como ocorre em qualquer outra faixa etária, reagem diferentemente diante das adversidades e necessidades adaptativas, são diferentes na maneira de lidar com as tensões da vida. É exatamente nessas fases de provação afetiva e emocional que vêem à tona as características da personalidade de cada um, as fragilidades e dificuldades adaptativas.
Erram, alguns professores menos avisados, ao considerar que todas as crianças devessem sentir e reagir da mesma maneira aos estímulos e às situações ou, o que é pior, acreditar que submetendo indistintamente todos alunos às mais diversas situações, quaisquer dificuldades adaptativas, sensibilidades afetivas, traços de retraimento e introversão se corrigiriam diante desses “desafios” ou diante da possibilidade do ridículo. Na realidade podem piorar muito o sentimento de inferioridade, a ponto da criança não mais querer freqüentar aquela classe ou, em casos mais graves, não querer mais ir à escola.
Para as crianças menores, por exemplo, existem as ameaças ou a ridicularização pelas mais velhas, e esse sentimento de ridicularização é tão mais contundente quanto mais retraída e introvertida é a criança. Já, para os adolescentes, as ameaças de ansiedade geradas em ambiente intraclasse são o desempenho aquém da média nos times esportivos, nos trabalhos em grupo, as diferenças sócio-econômicas entre os colegas, as diferenças no estilo e nas possibilidades de vida, no vestuário, etc.
Como se sabe, a escola é um universo de circunstâncias pessoais e existenciais que requerem do educador (professor, dirigente ou staff escolar), ao menos uma boa dose de bom senso, quando não, uma abordagem direta com alunos que acabam demandando uma atuação muito além do posicionamento pedagógico e metodológico da prática escolar.
O tão mal afamado "aluno-problema", pode ser reflexo de algum transtorno emocional, muitas vezes advindo de relações familiares conturbadas, de situações trágicas ou transtornos do desenvolvimento, e esse tipo de estigmatização docente passa a ser um fardo a mais, mais um dilema e aflição emocional agravante. Para esses casos, o conhecimento e sensibilidade dos professores podem se constituir em um bálsamo para corações e mentes conturbados.


1 - Fatores Extrínsecos capazes de causar Transtornos Emocionais
Jane Madders (Maders J - Relax and be happy. Union Paperbacks 1987) trabalhou com uma classe do curso primário e com seus colegas na elaboração de uma lista de fatos e acontecimentos importantes capazes de produzir transtornos emocionais. A partir de tais eventos Madders elaborou uma lista de gravidade relativamente decrescente, pois, o grau de importância desses eventos pode variar de acordo com a faixa etária:
Ranking dos eventos
1. Perda de um dos pais (morte ou divórcio)
2. Urinar na sala de aula
3. Perder-se; ser deixado sozinho
4. Ser ameaçado por crianças mais velhas
5. Ser o último do time
6. Ser ridicularizado na classe
7. Brigas dos pais
8. Mudar de classe ou de escola
9. Ir ao dentista/hospital
10. Testes e exames
11. Levar um boletim ruim para casa
12. Quebrar ou perder coisas
13. Ser diferente (sotaque ou roupas)
14. Novo bebê na família
15. Apresentar-se em público
16. Chegar atrasado na escola
A partir dessa lista, podemos ver alguns fatores aflitivos do dia-a-dia dos alunos. Por exemplo, observe-se que urinar na sala de aula é a segunda maior preocupação e, por comparação, um novo bebê na família aparece em 14o. lugar. Isso sugere que, para uma criança ou adolescente em idade escolar, as coisas que a depreciam diante de seus colegas podem provocar níveis mais elevados de frustração, estresse, ansiedade ou depressão.
O mesmo fenômeno pode acontecer com as minorias étnicas ou dos alunos culturalmente diferentes, como por exemplo, portadoras de sotaque. Evidentemente não devemos nunca esquecer que algumas crianças são mais vulneráveis a transtornos emocionais do que outras.
As variáveis ambientais, particularmente aquelas que dizem respeito ao funcionamento familiar, também podem influenciar muito a resposta das crianças e adolescentes aos estressores escolares e, conseqüentemente, ao surgimento de algum transtorno emocional. Há uma espécie de efeito de proteção exercido pelos bons relacionamentos familiares que se estende até a adolescência.
Separação dos Pais
Uma das mais comuns experiências ambientais, hoje em dia, capazes de determinar alterações emocionais nos alunos é a separação conjugal dos pais. Na escala de Madders vem em primeiro lugar.
Durante os momentos difíceis da separação conjugal, tanto os pais quanto, de um modo geral, a própria criança (um pouco menos, em relação aos adolescentes) esperam que os professores assumam uma atitude mais incisiva e uma maneira mais compreensiva e afetuosa ao lidar com o aluno emocionalmente abalado.
Mesmo quando os pais finalmente se separam, as crianças geralmente precisam de algum tempo (2 anos ou mais) para se adaptar à nova situação. Tudo leva a crer ser preferível que os pais que estão se separando deixem claro o rompimento, apesar desta atitude poder ser muito angustiante para os filhos, procurando oferecer explicações compatíveis com o grau de entendimento das crianças. As pesquisas sugerem que quanto menores forem os filhos, menos desejam a separação dos pais, ainda que o relacionamento entre eles seja bastante problemático. A maioria dos filhos pequenos prefere que os pais permaneçam juntos e, mesmo após o divórcio ou o novo casamento, ainda fantasiam a possibilidade de uma reconciliação. Elas passam por um processo semelhante ao da perda e do luto.
As crianças em idade escolar são perfeitamente capazes de observar e vivenciar qualquer clima de hostilidade e animosidade entre seus pais. Ainda que na fase pré-separação a tática de beligerância dos pais seja do tipo "agressão pelo silêncio", dependendo da idade da criança haverá percepção sobre o tipo de clima que existe entre o casal e que o casamento está atravessando sérias dificuldades.
A auto-estima da criança é fortemente beneficiada pelo sentimento de fazer parte de uma identidade herdada dos pais (de ambos). Suas características geralmente são comentadas por amigos e parentes, comparando-a com os pais, e tornam-se parte da identidade pessoal da criança.
Durante a separação e depois dela, as críticas que os pais fazem um ao outro podem levar a criança a sentir que parte da sua própria identidade também é ruim e sem valor. Freqüentemente, há uma dramática perda de auto-estima durante a separação e o divórcio e isso pode levar ao isolamento social, revolta, agressividade, desatenção, enfim, alterações comportamentais próprias de um estado depressivo (típico ou atípico). Essas alterações no comportamento do aluno podem ser considerados um aviso sobre a necessidade de ajuda e apoio.
O que pode melhorar a afetividade das crianças na separação conjugal dos pais são informações claras e homestas sobre o futuro. Mas nem sempre os próprios pais sabem muito a esse respeito, tornando a iniciativa dos professores nesse sentido muito mais difícil.
Algumas crianças consideram a escola como um refúgio dos problemas familiares pois, tanto o ambiente escolar quanto os professores, continuam constantes em sua vida durante esse período de grande reviravolta existencial. Mesmo assim, nem sempre esses alunos aceitarão conversar a respeito das dificuldades que enfrentam em casa (neste caso, a separação). Novamente, serão as alterações em seu desempenho e comportamento que denunciarão a existência de problemas emocionais.
A sensação de solidão, tristeza e a dificuldade de concentração na escola, tudo isso contribui para uma depressão infantil ou da adolescência, complicando muito o inter-relacionamento pessoal e o rendimento escolar. Pode haver dificuldade de concentração, motivação insuficiente para completar tarefas, comportamento agressivos com os colegas e faltas em excesso. Não se afasta, nesses casos, a necessidade dos professores orientarem algum ou ambos os pais para a procura de ajuda especializada para o aluno.



1) Após uma leitura do texto estabeleça uma proposta ou comentários sobre a função do professor no processo de escolarização deste público. Bem como a importância e o caminho a ser seguido pelos professores.